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DSM-IV
4ª Edição
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Delirium - 293

Delirium


Os transtornos da seção "Delirium" compartilham uma apresentação sintomática comum, envolvendo uma perturbação na consciência e cognição, mas são diferenciados com base em sua etiologia: Delirium Devido a uma Condição Médica Geral, Delirium Induzido por Substância (incluindo efeitos colaterais de medicamentos) e Delirium Devido a Múltiplas Etiologias. Além disso, Delirium Sem Outra Especificação está incluído nesta seção para apresentações nas quais o clínico é incapaz de determinar uma etiologia específica para o delirium.


Características Diagnósticas


A característica essencial de um delirium consiste de uma perturbação da consciência acompanhada por uma alteração na cognição que não pode ser melhor explicada por uma Demência preexistente ou em evolução. A perturbação desenvolve-se em um curto período de tempo, geralmente de horas a dias, tendendo a flutuar no decorrer do dia. Existem evidências, a partir da anamnese, exame físico ou testes laboratoriais, de que o delirium é uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral, Intoxicação ou Abstinência de Substância, uso de um medicamento ou exposição a uma toxina, ou uma combinação desses fatores.

A perturbação na consciência manifesta-se por uma redução da clareza da consciência em relação ao ambiente. A capacidade para focalizar, manter ou deslocar a atenção está prejudicada (Critério A). As perguntas precisam ser repetidas porque a atenção do indivíduo se dispersa, ou o indivíduo pode perseverar na resposta a uma pergunta anterior, ao invés de deslocar adequadamente o foco de sua atenção. A pessoa se distrai facilmente com estímulos irrelevantes. Em vista desses problemas, pode ser difícil (ou impossível) engajá-la em uma conversação.

Há uma alteração concomitante na cognição (que pode incluir comprometimento da memória, desorientação ou perturbação da linguagem) ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção (Critério B). O comprometimento da memória é evidente, acomete com maior freqüência a memória recente e pode ser testado pedindo-se que a pessoa memorize vários objetos sem relação entre si ou uma frase curta e os repita após alguns minutos de distração. A desorientação é habitualmente manifestada por desorientação temporal (por ex., pensa ser de manhã no meio da noite) ou espacial (por ex., pensa estar em casa, não em um hospital). No delirium leve, a desorientação temporal pode ser o primeiro sintoma a aparecer. A desorientação autopsíquica é menos comum. A perturbação na linguagem pode se evidenciar como disnomia (isto é, prejuízo na capacidade de nomear objetos) ou disgrafia (isto é, prejuízo na capacidade de escrever). Em alguns casos, o discurso é dispersivo e irrelevante; em outros, compulsivo e incoerente, com mudanças imprevisíveis de assunto. O profissional pode ter dificuldade para avaliar alterações na função cognitiva, pois o indivíduo pode mostrar-se desatento e incoerente. Sob essas circunstâncias, é útil rever cuidadosamente a sua história e obter informações a partir de outros informantes, particularmente membros da família.

As perturbações na cognição podem incluir interpretações errôneas, ilusões ou alucinações. O bater de uma porta, por exemplo, pode ser interpretado pela pessoa como um tiro (interpretação incorreta); as dobras nas roupas de cama podem parecer-lhe objetos animados (ilusão); ou o indivíduo pode "ver" um grupo de pessoas pairando sobre a cama, quando na verdade não há ninguém ali (alucinação). Embora as interpretações sensoriais incorretas sejam habitualmente do tipo visual, elas podem afetar também outras modalidades sensoriais. As percepções errôneas variam de simples e uniformes até altamente complexas. O indivíduo pode ter uma convicção delirante do caráter de realidade das alucinações e apresentar respostas emocionais e comportamentais congruentes com seu conteúdo.

A perturbação desenvolve-se em um curto período de tempo e tende a apresentar flutuações no decorrer do dia (Critério C). Durante a ronda hospitalar matinal, por exemplo, a pessoa pode mostrar-se coerente e cooperativa, mas à noite pode insistir em arrancar o equipamento intravenoso e voltar à casa dos pais já falecidos.


Características e Transtornos Associados


O delirium freqüentemente está associado a uma perturbação no ciclo de sono-vigília, a qual pode incluir sonolência diurna ou agitação noturna e dificuldade para conciliar o sono. Em alguns casos, pode ocorrer uma inversão completa do ciclo de sono-vigília. O Delirium freqüentemente é acompanhado por perturbação no comportamento psicomotor. Muitos indivíduos com delirium são inquietos ou hiperativos. As manifestações de aumento da atividade psicomotora podem incluir tatear ou manusear as roupas de cama, tentar sair da cama quando isto é inseguro ou inoportuno e movimentos súbitos. Por outro lado, o indivíduo pode apresentar redução da atividade psicomotora, com lentidão e letargia que se assemelham ao estupor catatônico. A atividade psicomotora pode oscilar de um extremo a outro, no decorrer de um dia. Um comprometimento do julgamento pode interferir no tratamento médico apropriado.

O indivíduo pode apresentar perturbações emocionais tais como ansiedade, medo, depressão, irritabilidade, raiva, euforia e apatia. Podem ocorrer rápidas e imprevisíveis mudanças de um estado emocional para outro, embora alguns indivíduos com delirium tenham um tom emocional constante. O medo freqüentemente acompanha alucinações ameaçadoras ou delírios transitórios. Caso o medo seja intenso, a pessoa pode atacar aos que falsamente percebe como ameaçadores. Pode haver ferimentos por quedas do leito ou por tentativas de escapar quando conectado a equipamento intravenoso, tubos respiratórios, cateteres urinários ou outros equipamentos médicos. O estado emocional perturbado também pode manifestar-se por chamados, gritos, palavrões, gemidos, resmungos ou outros sons. Esses comportamentos são especialmente prevalentes à noite e sob condições nas quais a estimulação e os indicadores ambientais estão ausentes.

Além de achados laboratoriais característicos de condições médicas gerais associadas ou etiológicas (intoxicação ou estados de abstinência), o EEG é tipicamente anormal, mostrando lentificação generalizada ou atividade rápida.


Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero


As bagagens cultural e educacional devem ser levadas em consideração na determinação da capacidade mental do indivíduo. Indivíduos provenientes de certos contextos podem não estar familiarizados com as informações usadas em certos testes de conhecimentos gerais (por ex., nomes de presidentes, conhecimentos geográficos), memória (por ex., data de nascimento em culturas que rotineiramente não celebram aniversários) e orientação (por ex., o senso de localização e posicionamento pode ser conceitualizado diferentemente, em algumas culturas).

As crianças podem ser mais suscetíveis ao delirium do que os adultos, especialmente quando relacionado a doenças febris e certos medicamentos (por ex., anticolinérgicos). Em crianças, o delirium pode ser confundido com um comportamento não-cooperativo, e a obtenção de sinais cognitivos distintivos pode ser difícil. Se a criança não consegue ser acalmada por figuras familiares, isto pode ser sugestivo de delirium. A proporção de delirium entre os sexos reflete a da população idosa em geral (na qual a proporção de mulheres para homens aumenta com o avanço da idade), o grupo em maior risco para o desenvolvimento do delirium.


Prevalência


Em indivíduos com mais de 65 anos hospitalizados por uma condição médica geral, aproximadamente 10% apresentam delirium na admissão e outros 10 a 15% podem desenvolvê-lo durante a hospitalização.


Curso


Os sintomas de delirium geralmente se desenvolvem em questão de horas ou dias, mas podem iniciar subitamente (por ex., após um traumatismo craniano). Com mais freqüência, os sintomas isolados progridem para o delirium pleno dentro de um período de 3 dias. Os sintomas de delirium podem resolver-se em algumas horas ou persistir por semanas, particularmente em indivíduos com demência coexistente. Se o fator etiológico subjacente é prontamente corrigido ou auto-limitado, a recuperação completa é mais provável.


Diagnóstico Diferencial


O tema mais comum no diagnóstico diferencial diz respeito à presença de demência ao invés de delirium, apenas delirium ou delirium superposto a uma demência preexistente. O comprometimento da memória é comum tanto ao delirium quanto à demência, mas a pessoa que apresenta apenas demência está alerta e não tem perturbação na consciência, característica do delirium. Quando há sintomas de delirium, informações de membros da família, outros responsáveis ou registros médicos podem ser úteis para determinar a existência prévia de sintomas de demência. A codificação de um delirium superposto a diferentes tipos de demência é discutida sob "Procedimentos de Registro" para cada tipo de delirium.

A suposta etiologia determina o diagnóstico específico de delirium (textos e critérios para cada diagnóstico de delirium são oferecidos em separado, nesta seção). Se o delirium é considerado uma conseqüência dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral, aplica-se o diagnóstico de Delirium Devido a uma Condição Médica Geral. Se o delirium decorre dos efeitos fisiológicos diretos de uma droga de abuso, aplica-se o diagnóstico de Delirium por Intoxicação com Substância ou Delirium por Abstinência de Substância, dependendo de o delirium ocorrer em associação com Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância. Se o delirium resulta do uso de medicamentos ou exposição a toxinas, aplica-se o diagnóstico de Delirium Induzido por Substância. Não raro, o delirium é devido tanto a uma condição médica geral quanto ao uso de uma substância (incluindo medicamentos). Isto pode ser visto, por exemplo, em um indivíduo idoso com uma séria condição médica geral que está sendo tratado com múltiplos medicamentos. Quando existe mais de uma etiologia (por ex., tanto uma substância quanto uma condição médica geral), aplica-se o diagnóstico de Delirium Devido a Múltiplas Etiologias. Caso não seja possível estabelecer uma etiologia específica (isto é, induzido por substância ou devido a uma condição médica geral), faz-se o diagnóstico de Delirium Sem Outra Especificação.

O diagnóstico de Delirium por Intoxicação com Substância ou Delirium por Abstinência de Substância é feito no lugar de Intoxicação com Substância ou Abstinência de Substância apenas se os sintomas de delirium excedem aqueles geralmente associados com a intoxicação ou síndrome de abstinência e são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica independente. Mesmo em indivíduos com sinais óbvios de intoxicação ou abstinência, outras causas possíveis de delirium (isto é, Delirium Devido a uma Condição Médica Geral) não devem ser ignoradas. Por exemplo, um traumatismo craniano decorrente de quedas ou lutas durante a intoxicação pode ser responsável por ele.

O delirium caracterizado por alucinações vívidas, delírios, perturbações na linguagem e agitação deve ser diferenciado de Transtorno Psicótico Breve, Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme e outros Transtornos Psicóticos, bem como de Transtornos do Humor com Aspectos Psicóticos. No delirium, os sintomas psicóticos são flutuantes, fragmentados e não sistematizados, ocorrem no contexto de uma redução da capacidade de manter e deslocar adequadamente o foco da atenção e estão geralmente associados com anormalidades EEG. Existe, com freqüência, comprometimento da memória e desorientação no delirium, mas em geral não nesses outros transtornos. Finalmente, no delirium, a pessoa geralmente apresenta evidências de uma condição médica geral, Intoxicação ou Abstinência de Substância ou uso de medicamentos.

O Delirium deve ser diferenciado da Simulação e do Transtorno Factício. Esta distinção é feita com base na apresentação freqüentemente atípica da Simulação e do Transtorno Factício e na ausência de uma condição médica geral ou substância que esteja etiologicamente relacionada à aparente perturbação cognitiva.

Os indivíduos podem apresentar-se com alguns, mas não todos os sintomas de delirium. As apresentações que não chegam a satisfazer os critérios para uma síndrome precisam ser cuidadosamente avaliadas, porque podem ser prenúncios de delirium pleno ou apontar para uma condição médica geral subjacente ainda não diagnosticada. Essas apresentações devem ser codificadas como Transtorno Cognitivo Sem Outra Especificação.


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