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DSM-IV
4ª Edição
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Abstinência de Substância

Abstinência de Substância


Características Diagnósticas

A característica essencial da Abstinência de Substância é o desenvolvimento de uma alteração comportamental mal-adaptativa e específica à substância, com concomitantes fisiológicos e cognitivos, devido à cessação ou redução do uso pesado e prolongado de uma substância (Critério A). A síndrome específica à substância causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes (Critério B). Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por outro transtorno mental (Critério C). A abstinência geralmente, mas nem sempre, está associada com Dependência de Substância . A maior parte dos indivíduos com Abstinência (talvez todos) tem uma premência por readministrar a substância para a redução dos sintomas. O diagnóstico de Abstinência é reconhecido para os seguintes grupos de substâncias: álcool; anfetaminas e outras substâncias correlatas; cocaína; nicotina; opióides; e sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos. Os sinais e sintomas de Abstinência variam de acordo com a substância usada, sendo a maior parte dos sintomas o oposto daqueles observados na Intoxicação com a mesma substância. A dose e a duração do uso e outros fatores tais como a presença ou ausência de doenças adicionais também afetam os sintomas de abstinência. A Abstinência desenvolve-se quando as doses são reduzidas ou cessadas, ao passo que os sinais e sintomas de Intoxicação melhoram (gradualmente, em alguns casos) após a cessação das doses.


Critérios para Abstinência de Substância

A. Desenvolvimento de uma síndrome específica à substância devido à cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado da substância.

 

B. A síndrome específica à substância causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por outro transtorno mental.


Características associadas de Dependência, Abuso, Intoxicação e Abstinência de Substância


Pontos da avaliação. O diagnóstico de Dependência de Substância exige a obtenção da história detalhada a partir do indivíduo e, sempre que possível, de fontes adicionais de informações (por ex., registros médicos, cônjuge, parente ou amigo íntimo). Além disso, os achados do exame físico e os resultados de testes laboratoriais podem ser úteis.

Via de administração. A via de administração de uma substância é um importante fator para a determinação de seus efeitos (incluindo o tempo de desenvolvimento da Intoxicação, a probabilidade de produção de alterações fisiológicas associadas com a Abstinência, a probabilidade de o uso levar à Dependência ou Abuso, e se os padrões de consumo são caracterizados por uso compulsivo periódico ou uso diário). As vias de administração que produzem a absorção mais rápida e eficiente na corrente sangüínea (por ex., intravenosa, fumada ou "cheirada") tendem a resultar em uma intoxicação mais intensa e em uma probabilidade maior de um padrão progressivo de uso da substância, levando à Dependência. As vias de administração que enviam rapidamente uma grande quantidade da substância para o cérebro também estão associadas com níveis superiores de consumo da substância e maior probabilidade de efeitos tóxicos. Uma pessoa que usa anfetamina intravenosa, por exemplo, está mais propensa a consumir grandes quantidades da substância e, portanto, encontra-se em maior risco de superdosagem do que uma pessoa que consome anfetamina apenas de uma forma oral ou intranasal.

Velocidade de início dentro de uma classe de substâncias. As substâncias de ação rápida estão mais propensas a produzir intoxicação imediata e a levar à Dependência ou Abuso do que as de ação mais lenta. Uma vez que o diazepam e o alprazolam têm um início de ação mais rápido que o oxazepam, por exemplo, eles podem, conseqüentemente, estar mais propensos a provocar Dependência ou Abuso de Substância.

Duração dos efeitos. A duração dos efeitos associados com determinada substância também é importante para determinar o curso temporal da Intoxicação e se seu uso levará à Dependência ou Abuso. As substâncias de ação relativamente curta (por ex., certos ansiolíticos) tendem a ter um potencial mais alto para o desenvolvimento de Dependência ou Abuso do que as substâncias com efeitos similares, com uma duração de ação prolongada (por ex., fenobarbital). A meia-vida da substância tem paralelos com os aspectos da Abstinência, isto é, quanto mais prolongada a ação, maior o tempo entre a cessação do uso e o início dos sintomas de abstinência, e maior a duração provável da Abstinência.

Uso de múltiplas substâncias. Dependência, Abuso, Intoxicação e Abstinência de Substância em geral envolvem diversas substâncias usadas simultânea ou seqüencialmente. Os indivíduos com Dependência de Cocaína, por exemplo, com freqüência utilizam também álcool, ansiolíticos ou opióides, geralmente para combater os sintomas persistentes de ansiedade induzidos por ela. De maneira [182]similar, os indivíduos com Dependência de Opióides ou de Canabinóides em geral têm vários outros Transtornos Relacionados a Substâncias, envolvendo, com maior freqüência, álcool, ansiolíticos, anfetamina ou cocaína. Quando são satisfeitos os critérios para mais de um Transtorno Relacionado a Substância, múltiplos diagnósticos devem ser dados. As situações nas quais se aplica um diagnóstico de Dependência de Múltiplas Substâncias são descritas abaixo:

Achados laboratoriais associados. Análises laboratoriais de amostras de sangue e urina podem ajudar a determinar o uso recente de uma substância. Os níveis sangüíneos também oferecem informações acerca da quantidade de substância ainda presente no corpo. Cabe notar que um teste positivo de sangue ou urina não indica, por si só, a existência de um padrão de uso de substância que satisfaça os critérios para um Transtorno Relacionado a Substância e que um teste negativo de sangue ou urina não descarta, por si só, um diagnóstico de Transtorno Relacionado a Substância.

No caso de Intoxicação, os testes de sangue e urina podem ajudar a determinar a(s) substância(s) relevante(s) envolvida(s). A confirmação da substância específica suspeitada pode exigir uma análise toxicológica, uma vez que várias substâncias têm síndromes de intoxicação semelhantes; os indivíduos com freqüência consomem diversas substâncias diferentes, e uma vez que a substituição ou contaminação das drogas de rua é freqüente, os usuários que obtêm as substâncias ilicitamente muitas vezes não conhecem o conteúdo específico do que consumiram. Os exames toxicológicos também podem ser úteis no diagnóstico diferencial, para determinar o papel da Intoxicação com Substância ou da Abstinência na etiologia (ou exacerbação) dos sintomas de uma variedade de transtornos mentais (por ex., Transtornos do Humor, Transtornos Psicóticos). Além disso, níveis sangüíneos seqüenciais ajudam a diferenciar a Intoxicação da Abstinência.

O nível sangüíneo de uma substância pode ser um indicador útil para determinar se a pessoa tem uma alta tolerância a um determinado grupo de substâncias (por ex., uma pessoa que apresenta um nível sangüíneo de álcool acima de 150 mg/dl sem sinais de Intoxicação com Álcool tem uma tolerância significativa ao álcool, podendo ser uma usuária crônica tanto de álcool quanto de um sedativo, hipnótico ou ansiolítico). Um outro método para avaliar a tolerância consiste em determinar a resposta do indivíduo a um medicamento agonista ou antagonista. Por exemplo, uma pessoa que não apresenta sinais de intoxicação com uma dose de pentobarbital de 200mg ou mais tem uma tolerância significativa a sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos, podendo precisar de tratamento para a prevenção do desenvolvimento de Abstinência. De modo similar, nos casos em que a tolerância ou a Dependência a opióides não pode ser claramente confirmada pela anamnese, o uso de um antagonista (por ex., naloxona) para demonstrar se os sintomas de abstinência são induzidos pode ser elucidativo.

Os testes laboratoriais podem ser úteis na identificação da Abstinência em indivíduos com Dependência de Substância. Evidências de cessação ou redução da dosagem podem ser obtidas pela história ou pela análise toxicológica dos líquidos corporais (por ex., urina ou sangue). Embora a maior parte das substâncias e seus metabólitos seja eliminada na urina dentro de 48 horas após a ingestão, certos metabólitos podem estar presentes por um período mais longo nos indivíduos que usam determinada substância de uma forma crônica. Caso a pessoa se apresente com Abstinência por uma substância desconhecida, os testes de urina podem ajudar a identificar aquela da qual a pessoa está abstinente e possibilitar o início do tratamento apropriado. Os testes de urina também podem ser úteis na diferenciação entre a Abstinência e outros transtornos mentais, já que os sintomas de abstinência podem imitar os sintomas de transtornos mentais não relacionados com o uso de uma substância.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Como é descrito nas seções específicas às 11 classes de substâncias, os estados de intoxicação e abstinência tendem a incluir sinais e sintomas físicos que freqüentemente são o primeiro indicador de um estado relacionado a uma substância. Em geral, a intoxicação com anfetaminas ou cocaína é acompanhada por uma elevação da pressão sangüínea, da freqüência respiratória, do pulso e da temperatura corporal. A intoxicação com sedativos, hipnóticos ou substâncias ansiolíticas ou com medicamentos opióides freqüentemente envolve o padrão oposto. A Dependência e o Abuso de Substâncias muitas vezes estão associados a condições médicas gerais, freqüentemente relacionadas aos efeitos tóxicos das substâncias em sistemas orgânicos específicos (por ex., cirrose na Dependência de Álcool) ou às vias de administração (por ex., infecção por vírus da imunodeficiência humana [HIV] devido a agulhas compartilhadas).

Transtornos mentais associados. O uso de substâncias muitas vezes faz parte do quadro sintomático de transtornos mentais. Quando os sintomas são considerados conseqüência fisiológica direta de uma substância, aplica-se o diagnóstico de Transtorno Induzido por Substância. Os Transtornos Relacionados a Substâncias também são muitas vezes co-mórbidos, complicando o curso e o tratamento de muitos transtornos mentais (por ex., Transtorno de Conduta em adolescentes, Transtorno da Personalidade Anti-Social e Borderline, Esquizofrenia e Transtornos do Humor).

Procedimentos de Registro para Dependência, Abuso, Intoxicação e Abstinência

Para drogas de abuso. O clínico deve usar o código aplicável à classe de substâncias, mas registrar o nome da substância específica, ao invés do nome da classe. Por exemplo, registrar 292.0 Abstinência de Secobarbital (ao invés de Abstinência de Sedativo, Hipnótico ou Ansiolítico) ou 305.70 Abuso de Metanfetamina (ao invés de Abuso de Anfetamina). Para substâncias que não se enquadram em qualquer das classes (por ex., nitrato de amila), deve-se usar o código apropriado para "Dependência de Outra Substância", e indicar "Abuso de Outra Substância", "Intoxicação com Outra Substância" ou "Abstinência de Outra Substância" e indicar a substância específica (por ex., 305.90 Abuso de Nitrato de Amila). Se a substância consumida pelo indivíduo é desconhecida, deve-se usar o código para a classe "Outra Substância (ou Substância Desconhecida)" (por ex., 292.89 Intoxicação por Substância Desconhecida). Para uma substância em particular, quando satisfeitos os critérios de mais de um Transtorno Relacionado a Substância, todos devem ser diagnosticados (por ex., 292.0 Abstinência de Heroína; 304.0 Dependência de Heroína). Caso existam sintomas ou problemas associados com determinada substância, porém sem satisfazer os critérios para qualquer dos transtornos específicos à substância, pode-se usar a categoria Sem Outra Especificação (por ex., 292.9 Transtorno Relacionado à Cannabis Sem Outra Especificação). Se múltiplas substâncias são usadas, todos os Transtornos Relacionados a Substâncias relevantes devem ser diagnosticados (por ex., 292.89 Intoxicação com Mescalina; 304.20 Dependência de Cocaína). As situações nas quais se aplica um diagnóstico de 304.80 Dependência de Múltiplas Substâncias são descritas na p. 260.

Para medicamentos e toxinas. Para medicamentos ainda não citados (bem como para toxinas), deve-se usar o código para "Outra Substância". O medicamento específico pode ser codificado listando-se também o código E apropriado no Eixo I (ver Apêndice G) (por ex., 292.89 Intoxicação com Benzotropina; E941.1 Benzotropina). Os códigos E também devem ser usados para as classes de substâncias antes listadas, quando tomadas como medicamentos prescritos (por ex., opióides).


Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero


Existem amplas variações culturais nas atitudes acerca do consumo, padrões de uso, acessibilidade das substâncias, reações fisiológicas a substâncias e prevalência de Transtornos Relacionados a Substâncias. Alguns grupos proíbem o uso de álcool, enquanto em outros o uso de várias substâncias para efeitos de alteração do humor é amplamente aceito. A avaliação do padrão de uso de uma substância, em qualquer indivíduo, deve levar em conta esses fatores. Os padrões de uso de medicamentos e de exposição a toxinas também variam amplamente dentro de cada país e entre os diversos países.

Os indivíduos entre 18 e 24 anos de idade têm taxas relativamente altas de prevalência para o uso de virtualmente qualquer substância, incluindo o álcool. Para drogas de abuso, a Intoxicação é geralmente o Transtorno Relacionado a Substância inicial, habitualmente começando na adolescência. A Abstinência pode ocorrer em qualquer idade, desde que a droga em questão tenha sido tomada em doses suficientemente altas durante período suficientemente longo. A Dependência também pode ocorrer em qualquer idade, mas tipicamente inicia, para a maioria das drogas de abuso, na casa dos 20, 30 e 40 anos. Quando um Transtorno Relacionado a Substância afora a Intoxicação inicia no começo da adolescência, ele está freqüentemente associado com Transtorno da Conduta e fracasso em completar a escolarização. Para drogas de abuso, os Transtornos Relacionados a Substâncias geralmente são diagnosticados com maior freqüência em homens do que em mulheres, mas a proporção entre os sexos varia de acordo com a classe da substância.


Curso


O curso da Dependência, do Abuso, da Intoxicação e da Abstinência varia de acordo com a classe, via de administração da substância e outros fatores. As seções relativas ao "Curso", para as várias classes de substâncias, indicam os aspectos característicos e específicos de cada uma delas. Entretanto, podemos fazer algumas generalizações para todas as substâncias.

A intoxicação em geral se desenvolve minutos a horas após uma dose isolada de suficiente magnitude e continua ou intensifica-se com doses freqüentemente repetidas. A intoxicação em geral começa a ceder com o declínio das concentrações sangüíneas da substância, mas os sinais e sintomas podem resolver-se lentamente em algumas situações, perdurando por horas ou dias após a substância não mais ser detectável nos líquidos corporais. O início da intoxicação pode demorar com substâncias de lenta absorção ou que precisam ser metabolizadas para compostos ativos. As substâncias de longa ação podem produzir intoxicações prolongadas.

A abstinência desenvolve-se com o declínio da substância no sistema nervoso central. Os sintomas iniciais de Abstinência em geral se desenvolvem algumas horas após a cessação do uso, no caso de substâncias com meia-vida de eliminação curta (por ex., álcool, lorazepam ou heroína), ao passo que convulsões por abstinência podem desenvolver-se várias semanas após o término de altas doses de substâncias ansiolíticas com meia-vida longa. Os sinais mais intensos de Abstinência em geral desaparecem alguns dias ou semanas após a cessação do uso da substância, embora alguns sinais fisiológicos sutis possam ser detectáveis por muitas semanas ou mesmo meses como parte de uma síndrome de abstinência prolongada.

Um diagnóstico de Abuso de Substância é mais provável em indivíduos que apenas recentemente começaram a usar as substâncias. Para muitos indivíduos, o Abuso de determinada classe de substâncias evolui para a Dependência da mesma classe de substâncias. Isto vale particularmente para aquelas substâncias com um alto potencial para o desenvolvimento de tolerância, abstinência e padrões de uso compulsivo. Alguns indivíduos têm episódios de Abuso de Substância que se estendem por um longo período, sem jamais desenvolverem Dependência de Substância, principalmente no caso daquelas substâncias que têm um potencial mais baixo para o desenvolvimento de tolerância, abstinência e padrões de uso compulsivo. Satisfeitos os critérios para Dependência de Substância, é vedado um diagnóstico subseqüente de Abuso de Substância para qualquer substância da mesma classe. Para uma pessoa com Dependência de Substância em remissão completa, quaisquer recaídas que satisfaçam os critérios para Abuso de Substância devem ser consideradas como Dependência em remissão parcial (ver especificadores de curso.

O curso da Dependência de Substância é variável. Embora episódios relativamente breves e autolimitados possam ocorrer (em especial durante períodos de estresse psicossocial), o curso geralmente é crônico, durando anos, com períodos de exacerbação e remissão parcial ou completa. Pode haver períodos de consumo pesado e problemas severos, períodos de abstinência total e períodos de uso não-problemático da substância, algumas vezes durando por meses. A Dependência de Substância ocasionalmente é associada com remissões espontâneas a longo prazo. Estudos de seguimento, por exemplo, revelam que 20% (ou mais) dos indivíduos com Dependência de Álcool tornam-se permanentemente abstêmios, em geral após um estresse severo de vida (por ex., ameaça ou imposição de sanções legais ou sociais, descoberta de uma complicação médica ameaçadora à vida). Durante os primeiros 12 meses após o início da remissão, o indivíduo está particularmente vulnerável a uma recaída. Muitos indivíduos subestimam sua vulnerabilidade ao desenvolvimento de um padrão de Dependência. Quando em um período de remissão, eles incorretamente se asseguram de que não terão problemas em regular o uso da substância, podendo fazer experiências com regras cada vez menos restritivas governando o uso da substância, apenas para sofrerem um retorno à Dependência. A presença de transtornos mentais concomitantes (por ex., Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno Depressivo Maior) freqüentemente aumenta o risco de complicações e de uma má evolução.


Comprometimento e Complicações


Embora muitos indivíduos com problemas relacionados a substâncias tenham um bom funcionamento (por ex., relacionamentos pessoais, desempenho profissional, capacidades de sustento), esses transtornos freqüentemente causam acentuado comprometimento e severas complicações. Os indivíduos com Transtornos Relacionados a Substâncias freqüentemente experimentam uma deterioração em sua saúde geral. A desnutrição e outras condições médicas gerais podem resultar de uma dieta e higiene pessoal inadequadas. A Intoxicação e a Abstinência podem ser complicadas por algum trauma relacionado a um prejuízo na coordenação motora ou no julgamento. Os materiais usados para o "corte" (mistura) de certas substâncias podem produzir reações tóxicas ou alérgicas. O uso intranasal de substâncias ("cheirar") pode causar erosão do septo nasal. O uso de estimulantes pode resultar em morte súbita por arritmias cardíacas, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico ou parada respiratória. O uso de agulhas contaminadas durante a administração intravenosa de substâncias pode causar infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite, tétano, vasculite, septicemia, endocardite bacteriana subaguda, fenômenos de embolia e malária.

O uso de substâncias pode estar associado com um comportamento violento ou agressivo, que pode manifestar-se por lutas corporais ou atividade criminosa e resultar em ferimentos ao usuário da substância ou a outras pessoas. Acidentes automobilísticos, domésticos e industriais são uma importante complicação da Intoxicação com Substância, constituindo uma apreciável taxa de morbidade e mortalidade. Aproximadamente metade de todas as mortes por acidentes de trânsito envolve um motorista ou um pedestre intoxicado. Além disso, talvez 10% dos indivíduos com Dependência de Substância cometam o suicídio, freqüentemente no contexto de um Transtorno do Humor Induzido por Substância. Finalmente, uma vez que a maioria das substâncias descritas nesta seção, se não todas, cruzam a placenta, elas podem ter efeitos adversos sobre o feto em desenvolvimento (por ex., síndrome alcoólica fetal). Quando tomadas repetidamente em altas doses pela mãe, diversas substâncias (por ex., cocaína, opióides, álcool e sedativos, hipnóticos e ansiolíticos) são capazes de causar dependência fisiológica no feto e uma síndrome de abstinência no recém-nascido.


Padrão Familial


Informações acerca de associações familiais têm sido mais estudadas para os Transtornos Relacionados ao Álcool: discussão detalhada no sub-ítem Padrão Familial , pertencente à seção Informações Adicionais sobre os Transtornos Relacionados ao Álcool). Existem algumas evidências da existência de diferenças geneticamente determinadas entre os indivíduos, quanto às doses necessárias para a produção de Intoxicação com Álcool. Embora o Abuso e a Dependência de Substância pareçam agregar-se em famílias, este efeito pode ser explicado em parte pela distribuição familial concomitante do Transtorno da Personalidade Anti-Social, que pode predispor os indivíduos ao desenvolvimento de Abuso ou Dependência de Substância.


Diagnóstico Diferencial


Os Transtornos Relacionados a Substâncias são diferenciados do uso não patológico de substâncias (por ex., beber "socialmente") e do uso de medicamentos para finalidades médicas apropriadas pela presença de tolerância, abstinência, uso compulsivo ou problemas relacionados à substância (por ex., complicações médicas, perturbação dos relacionamentos sociais e familiares, dificuldades ocupacionais ou financeiras, problemas legais). Episódios repetidos de Intoxicação com Substância são quase invariavelmente aspectos proeminentes do Abuso ou da Dependência de Substância. Entretanto, um ou mais episódios de Intoxicação apenas não bastam para fazer um diagnóstico de Dependência ou de Abuso de Substância.

Ocasionalmente, a diferenciação entre Intoxicação com Substância e Abstinência de Substância pode ser difícil. Se um sintoma surge durante o momento de tomar a dose e a seguir cede gradualmente após a cessação desta, ele tende a fazer parte da Intoxicação. Se o sintoma surge após a cessação ou redução do uso da substância, ele tende a fazer parte da Abstinência. Os indivíduos com Transtornos Relacionados a Substâncias freqüentemente consomem mais de uma substância e podem estar intoxicados com uma substância (por ex., heroína) e em abstinência de outra (por ex., diazepam). Este diagnóstico diferencial é complicado ainda mais pelo fato de os sinais e sintomas da Abstinência de algumas substâncias (por ex., sedativos) poderem imitar, inicialmente, a Intoxicação com outras (por ex., anfetaminas). A Intoxicação com Substância é diferenciada de Delirium por Intoxicação com Substância, Transtorno Psicótico Induzido por Substância, Com Início Durante Intoxicação , Transtorno do Humor Induzido por Substância, Com Início Durante Intoxicação (pp. 352-353), Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância, Com Início Durante Intoxicação , Disfunção Sexual Induzida por Substância, Com Início Durante Intoxicação e Transtorno do Sono Induzido por Substância, Com Início Durante a Intoxicação , pelo fato de que os sintomas nestes transtornos excedem aqueles habitualmente associados com a Intoxicação com Substância e são suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente. A Abstinência de Substância é diferenciada de Delirium por Abstinência de Substância , Transtorno Psicótico Induzido por Substância, Com Início Durante Abstinência , Transtorno do Humor Induzido por Substância, Com Início Durante Abstinência e Transtorno do Sono Induzido por Substância, Com Início Durante Abstinência, pelo fato de que os sintomas nestes transtornos excedem aqueles habitualmente associados com a Abstinência de Substância e são suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente.

Os Transtornos Induzidos por Substâncias enumerados anteriormente apresentam sintomas que se assemelham a transtornos mentais não induzidos por substâncias (isto é, primários). Apresentamos uma discussão sobre este diagnóstico diferencial importante, mas freqüentemente difícil. Um diagnóstico adicional de Transtorno Induzido por Substância geralmente não é feito quando sintomas de transtornos mentais preexistentes são exacerbados pela Intoxicação ou Abstinência de Substância (embora um diagnóstico de Intoxicação com Substância ou Abstinência possa ser apropriado). Por exemplo, a Intoxicação com algumas substâncias pode exacerbar as alterações de humor no Transtorno Bipolar, as alucinações auditivas e os delírios paranóides na Esquizofrenia, os pensamentos intrusivos e sonhos assustadores no Estresse Pós-Traumático e os sintomas de ansiedade no Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Fobia Social e Agorafobia. A Intoxicação ou a Abstinência também podem aumentar o risco de suicídio, violência e comportamento impulsivo em indivíduos com um Transtorno da Personalidade Anti-Social ou Borderline preexistentes.

Muitas condições neurológicas (por ex., traumatismos cranianos) ou metabólicas produzem sintomas que se assemelham e às vezes são erroneamente atribuídos à Intoxicação ou Abstinência (por ex., níveis flutuantes de consciência, fala arrastada, falta de coordenação). Os sintomas de doenças infecciosas também podem assemelhar-se à Abstinência de algumas substâncias (por ex., a gastroenterite viral pode assemelhar-se à Abstinência de Opióides). Se os sintomas são considerados uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral, deve-se diagnosticar o Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica Geral apropriado. Se os sintomas são considerados uma conseqüência fisiológica direta do uso de uma substância e de uma condição médica geral, ambos os diagnósticos, de Transtorno Relacionado a Substâncias e de Transtorno Mental Devido a uma Condição Médica Geral, podem ser feitos. Se o clínico é incapaz de determinar se os sintomas apresentados são induzidos por substância, se são decorrência de uma condição médica geral ou se são primários, aplica-se a categoria Sem Outra Especificação (por ex., sintomas psicóticos com etiologia indeterminada seriam diagnosticados como Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação).


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