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DSM-IV
4ª Edição
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Abstinência de Álcool - 291.8

F10.3 - 291.8  Abstinência de Álcool

 

Consultar também o texto e os critérios para Abstinência de Substância. A característica essencial da Abstinência de Álcool é a presença de uma síndrome característica de abstinência que se desenvolve após a cessação (ou redução) do uso pesado e prolongado de álcool (Critérios A e B). A síndrome de abstinência inclui dois ou mais dos seguintes sintomas: hiperatividade autonômica (por ex., sudorese ou pulso acima de 100); tremor aumentado nas mãos; insônia; náusea e vômitos; alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias; agitação psicomotora; ansiedade e convulsões de grande mal. Quando observar alucinações ou ilusões, o clínico pode especificar Com Perturbações Perceptuais (ver adiante). Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes (Critério C). Os sintomas não devem decorrer de uma condição médica geral, nem são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Abstinência de Sedativos, Hipnóticos e Ansiolíticos ou Transtorno de Ansiedade Generalizada) (Critério D).

Os sintomas em geral são aliviados pela administração de álcool ou qualquer outro depressor cerebral. Os sintomas de abstinência tipicamente começam quando as concentrações sangüíneas de álcool declinam abruptamente (isto é, em 4-12 horas) após a cessação ou redução do uso de álcool; entretanto, podem desenvolver-se após períodos mais longos de tempo (isto é, em alguns dias). Em vista da meia-vida curta do álcool, os sintomas de Abstinência de Álcool geralmente alcançam sua intensidade máxima durante o segundo dia de abstinência e tendem a melhorar acentuadamente no quarto ou quinto dia. Após a Abstinência aguda, entretanto, os sintomas de ansiedade, insônia e disfunção autonômica podem persistir por até 3-6 meses em níveis inferiores de intensidade.

Menos de 5% dos indivíduos que desenvolvem Abstinência de Álcool desenvolvem sintomas dramáticos (por ex., hiperatividade autonômica severa, tremores e Delirium por Abstinência de Álcool). Convulsões tônico-clônicas generalizadas (grande mal) ocorrem em menos de 3% dos indivíduos. O Delirium por Abstinência de Álcool  inclui perturbações na consciência e cognição e alucinações visuais, táteis ou auditivas (Delirium tremens ou "DT"). Quando ocorre o Delirium por Abstinência de Álcool, provavelmente uma condição médica geral está presente (por ex., insuficiência hepática, pneumonia, sangramento gastrintestinal, seqüelas de traumatismo craniano, hipoglicemia e desequilíbrio eletrolítico ou estado pós-operatório).

 

Especificador

 

O seguinte especificador pode ser aplicado a um diagnóstico de Abstinência de Álcool:

Com Perturbações Perceptuais. Este especificador pode ser anotado quando alucinações com teste de realidade intacto ou ilusões auditivas, visuais ou táteis ocorrem na ausência de um Delirium. Um teste de realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinações são induzidas pela substância e não representam a realidade externa. Quando as alucinações ocorrem na ausência de um teste de realidade intacto, um diagnóstico de Transtorno Psicótico Induzido por Substância, Com Alucinações, deve ser considerado.

 

Critérios Diagnósticos para F10.3 - 291.8 Abstinência de Álcool

 

A. Cessação (ou redução) do uso pesado ou prolongado de álcool.

 

B. Dois (ou mais) dos seguintes sintomas, desenvolvendo-se dentro de algumas horas a alguns dias após o Critério A:

(1) hiperatividade autonômica (por ex., sudorese ou taquicardia)

(2) tremor intensificado

(3) insônia

(4) náuseas ou vômitos

(5) alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias

(6) agitação psicomotora

(7) ansiedade

(8) convulsões de grande mal.

 

C. Os sintomas no Critério B causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

 

D. Os sintomas não se devem a uma condição médica geral nem são melhor explicados por outro transtorno mental.

 

Especificar se:

 

Com Perturbações Perceptuais.

 

Outros Transtornos Induzidos por Álcool

 

Os seguintes Transtornos Induzidos por Álcool são descritos nas seções do manual relativas aos transtornos cuja fenomenologia compartilham: Delirium por Intoxicação com Álcool, Delirium por Abstinência de Álcool , Demência Persistente Induzida por Álcool , Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Álcool , Transtorno Psicótico Induzido por Álcool, Transtorno do Humor Induzido por Álcool , Transtorno de Ansiedade Induzido por Álcool , Disfunção Sexual Induzida por Álcool  e Transtorno do Sono Induzido por Álcool . Esses transtornos são diagnosticados ao invés de Intoxicação com Álcool ou Abstinência de Álcool apenas quando os sintomas excedem aqueles geralmente associados com a Intoxicação com Álcool ou Síndrome de Abstinência, e quando são suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente.

 

Informações Adicionais sobre os Transtornos Relacionados ao Álcool

 

Características e Transtornos Associados

 

Características descritivas e transtornos mentais associados. A Dependência e o Abuso de Álcool freqüentemente estão associados com Dependência ou Abuso de outras substâncias (por ex., Cannabis, cocaína, heroína, anfetaminas e sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, bem como nicotina). O álcool pode ser usado para atenuar os efeitos indesejados dessas outras substâncias ou para substituí-las quando não estão disponíveis. Sintomas de depressão, ansiedade e insônia freqüentemente acompanham a Dependência de Álcool, e às vezes a precedem. A Intoxicação amnésia para os eventos que ocorreram durante o curso da intoxicação ("apagamentos"). Este fenômeno pode estar relacionado à presença de um alto nível sangüíneo de álcool e, talvez, à rapidez com que este nível é alcançado.

Os Transtornos Relacionados ao Álcool estão associados com um aumento significativo do risco de acidentes, violência e suicídio. Estima-se que aproximadamente metade das mortes no trânsito envolvem um motorista ou um pedestre embriagado. A Intoxicação com Álcool severa, especialmente em indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social, está associada com atos criminosos. Acredita-se, por exemplo, que mais da metade dos homicidas e suas vítimas estavam intoxicados com álcool no momento do assassinato. A Intoxicação com Álcool severa também promove a desinibição e sensações de tristeza e irritabilidade, que contribuem para tentativas de suicídio e suicídios cometidos com sucesso. Os Transtornos Relacionados ao Álcool contribuem para ausências do emprego, acidentes e baixa produtividade no trabalho. O Abuso e a Dependência de Álcool, juntamente com Abuso e Dependência de outras substâncias, são prevalentes entre indivíduos desabrigados nos Estados Unidos. Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade e Esquizofrenia também podem estar associados com a Dependência de Álcool. Embora haja uma associação entre comportamento anti-social e Transtorno da Personalidade Anti-Social e os Transtornos Relacionados ao Álcool, eles são ainda mais comuns com transtornos relacionados a substâncias ilícitas (por ex., cocaína, heroína ou anfetamina), cujo custo geralmente leva a atividades criminosas.

Achados laboratoriais associados. Um indicador laboratorial sensível do consumo pesado de álcool é uma elevação (> 30 unidades) da gama-glutamiltransferase (GGT). Este achado pode ser a única anormalidade laboratorial. Pelo menos 70% dos indivíduos com alto nível de GGT são consumidores persistentes de álcool em altas doses. O volume corpuscular médio (VCM) pode estar elevado para valores acima dos normais em indivíduos que consomem álcool em demasia, devido a deficiências de algumas vitaminas do complexo B, bem como devido aos efeitos tóxicos diretos do álcool sobre a eritropoiese. Embora o VCM possa ser usado para identificar aqueles que bebem pesadamente, ele é um método fraco de monitoramento da abstinência, em virtude da meia-vida longa dos eritrócitos. Os testes de função hepática (por ex., transaminase glutâmica-oxalacética sérica [TGO] e fosfatase alcalina) podem revelar danos hepáticos resultantes da ingestão maciça de álcool. Elevações dos níveis de lipídios no sangue (por ex., triglicerídios e colesterol) podem ser observadas em virtude da diminuição na gliconeogênese, associada com o consumo pesado de álcool. Um alto conteúdo de gordura no sangue também contribui para o desenvolvimento de esteatose hepática. Níveis altos de ácido úrico podem ocorrer com o consumo pesado de álcool, mas são relativamente inespecíficos. O teste mais direto disponível para a medição rotineira do consumo alcoólico é o da concentração [195]alcoólica no sangue, que também pode ser usado para estimar o grau de tolerância ao álcool. Um indivíduo com uma concentração de 100mg de etanol por decilitro de sangue, sem apresentar sinais de intoxicação, presumivelmente adquiriu pelo menos algum grau de tolerância ao álcool. Com 200 mg/dl, a maioria dos indivíduos não tolerantes apresenta intoxicação severa.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. O consumo repetido de altas doses de álcool pode afetar quase todos os sistemas orgânicos, especialmente o trato gastrintestinal, o sistema cardiovascular e o sistema nervoso periférico. Os efeitos gastrintestinais incluem gastrite, úlceras gástricas ou duodenais e, em cerca de 15% dos indivíduos que consomem álcool em grandes quantidades, cirrose e pancreatite. Existe, também, uma taxa aumentada de câncer do esôfago, estômago e outras partes do trato gastrintestinal. Uma das condições médicas associadas mais comuns é uma hipertensão de baixa intensidade. Miocardiopatia e outras miopatias são menos comuns, mas ocorrem em uma proporção aumentada entre aqueles que bebem muito. Esses fatores, juntamente com aumentos acentuados nos níveis de triglicerídeos e colesterol de lipoproteína de baixa densidade, contribuem para um risco elevado de doença cardíaca. A neuropatia periférica pode ser evidenciada por fraqueza muscular, parestesias e sensação periférica diminuída. Efeitos mais persistentes sobre o sistema nervoso central incluem déficits cognitivos, severo comprometimento da memória e alterações degenerativas no cerebelo. Esses efeitos estão relacionados às deficiências vitamínicas (particularmente vitamina B, incluindo tiamina). O efeito mais devastador sobre o sistema nervoso central é o Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Álcool, relativamente raro (síndrome de Wernicke-Korsakoff) , no qual a capacidade de codificar novas recordações está severamente prejudicada.

Muitos dos sintomas e achados físicos associados com os Transtornos Relacionados ao Álcool são conseqüência dos estados mencionados anteriormente. Exemplos são a dispepsia, náusea e inchaço que acompanham a gastrite e a hepatomegalia, as varizes esofágicas e hemorróidas que acompanham as alterações hepáticas induzidas pelo álcool. Outros sinais físicos incluem tremor, marcha instável, insônia e disfunção erétil. Os indivíduos com Dependência de Álcool crônica podem apresentar redução do tamanho dos testículos e efeitos feminilizantes, associados com a redução nos níveis de testosterona. O consumo repetido e pesado de álcool durante a gravidez está associado com aborto espontâneo e síndrome alcoólica fetal. Os indivíduos com história prévia de epilepsia ou severo traumatismo craniano estão mais propensos a desenvolver convulsões relacionadas ao álcool. A Abstinência de Álcool pode estar associada com náusea, vômitos, gastrite, hematêmese, boca seca, compleição inchada e avermelhada e leve edema periférico. A Intoxicação com Álcool pode resultar em quedas e acidentes capazes de causar fraturas, hematomas subdurais e outras formas de trauma cerebral. A Intoxicação com Álcool severa e repetida pode também suprimir os mecanismos imunológicos, predispondo o indivíduo a infecções e aumentando o risco de câncer. Finalmente, uma Abstinência de Álcool imprevista em indivíduos hospitalizados para os quais um diagnóstico de Dependência de Álcool foi ignorado pode aumentar os riscos, os custos e o tempo de hospitalização.

 

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

 

As tradições culturais envolvendo o uso de álcool em contextos familiares, religiosos e sociais, especialmente durante a infância, podem afetar tanto os padrões de uso quanto a probabilidade de desenvolver problemas com o álcool. Acentuadas diferenças caracterizam a quantidade, a freqüência e o padrão de consumo alcoólico nos diversos países do mundo. Na maioria das culturas asiáticas, a prevalência geral de Transtornos Relacionados ao Álcool pode ser relativamente baixa, e a proporção de homens para mulheres afetadas pode ser alta. Esses achados parecem relacionar-se com a ausência, em talvez 50% dos indivíduos japoneses, chineses e coreanos, da forma de aldeído desidrogenase que elimina baixos níveis do primeiro derivado do álcool, o acetaldeído. Ao consumirem álcool, esses indivíduos experimentam rubor facial e palpitações e tendem menos a consumi-lo em grandes quantidades. Nos Estados Unidos, os brancos e os afro-americanos apresentam taxas praticamente idênticas de Abuso e Dependência de Álcool. Os homens latinos têm taxas um pouco superiores, embora a revalência seja mais baixa entre as mulheres latinas do que entre as mulheres de outros grupos étnicos. Baixo nível educacional, desemprego e baixa situação sócio-econômica estão associados com Transtornos Relacionados ao Álcool, embora freqüentemente seja difícil separar a causa do efeito. O número de anos de escolarização pode não ser tão importante na determinação do risco, quanto a realização do objetivo acadêmico imediato (isto é, aqueles que abandonam a escola no segundo grau ou na universidade têm taxas particularmente altas de Transtornos Relacionados ao Álcool).

Entre os adolescentes, o Transtorno da Conduta e um comportamento anti-social repetido em geral ocorrem concomitantemente ao Abuso ou à Dependência de Álcool e a outros Transtornos Relacionados a Substâncias. As mudanças físicas relacionadas à idade em pessoas idosas resultam em maior suscetibilidade cerebral aos efeitos depressores do álcool, taxas diminuídas de metabolismo hepático de uma variedade de substâncias, incluindo o álcool, e diminuição nas porcentagens de líquidos corporais. Essas alterações podem fazer com que as pessoas idosas desenvolvam uma intoxicação mais severa e problemas subseqüentes mais graves com níveis inferiores de consumo. Os problemas relacionados ao álcool em pessoas idosas também apresentam uma tendência especial à associação com outras complicações médicas.

O Abuso e a Dependência de Álcool são mais comuns entre o sexo masculino, com a razão de homens para mulheres afetadas chegando a 5:1. Entretanto, esta razão varia substancialmente, dependendo do grupo etário. As mulheres tendem a começar a beber excessivamente  mais tarde do que os homens e podem desenvolver Transtornos Relacionados ao Álcool mais tarde. Uma vez que o Abuso ou a Dependência de Álcool desenvolva-se em mulheres, a condição pode progredir mais rapidamente, de modo que, na meia-idade, as mulheres podem ter a mesma faixa de problemas de saúde e conseqüências sociais, interpessoais e ocupacionais que os homens. As mulheres tendem a desenvolver concentrações sangüíneas de álcool superiores às dos homens em uma determinada dose de álcool por quilograma, em razão de sua porcentagem inferior de líquido corporal, porcentagem superior de gordura corporal e pela tendência a metabolizar o álcool mais lentamente (em parte por causa dos níveis inferiores de álcool desidrogenase nas paredes mucosas do estômago). Em virtude desses níveis superiores de álcool, elas podem estar em maior risco do que os homens para o desenvolvimento de algumas das conseqüências relacionadas à saúde decorrentes do consumo pesado de álcool (em particular, dano hepático).

 

Prevalência

 

A Dependência e o Abuso de Álcool estão entre os transtornos mentais mais prevalentes na população geral. Um estudo comunitário realizado nos Estados Unidos, de 1980 a 1985, que utilizou os critérios do DSM-III, descobriu que cerca de 8% da população adulta teve Dependência de Álcool e cerca de 5% teve Abuso de Álcool em algum momento de suas vidas. Aproximadamente 6% tiveram Dependência ou Abuso de Álcool durante o ano anterior. A partir de dados coletados prospectivamente, cerca de 7,5% apresentavam sintomas que satisfaziam os critérios para um Transtorno Relacionado ao Álcool durante um período de 1 ano. Uma amostra de âmbito nacional nos Estados Unidos, de adultos não institucionalizados (dos 15 aos 54 anos de idade), coletada em 1990-1991 com o uso de critérios do DSM-III-R, relatou que em torno de 14% tinham Dependência de Álcool em algum momento de suas vidas, com aproximadamente 7% tendo apresentado Dependência no ano anterior.

 

Curso

 

O primeiro episódio de Intoxicação com Álcool tende a ocorrer no período intermediário da adolescência, com a idade de início da Dependência de Álcool atingindo um pico da casa dos 20 à metade da casa dos 30 anos. A grande maioria dos indivíduos que desenvolvem Transtornos Relacionados ao Álcool o fazem próximo aos 40 anos. A primeira evidência de Abstinência tende a aparecer apenas depois do desenvolvimento de muitos outros aspectos de Dependência. O Abuso e a Dependência de Álcool têm um curso variável, que freqüentemente se caracteriza por períodos de remissão e recaída. Uma decisão de parar de beber, freqüentemente em resposta a uma crise, tende a ser seguida por um período de semanas ou meses de abstinência, habitualmente seguido por períodos limitados de consumo controlado e não problemático. Entretanto, retomado o consumo, é bem provável que ele aumente rapidamente e que voltem a ocorrer severos problemas. Os clínicos com freqüência têm a impressão errônea de que a Dependência e o Abuso de Álcool são transtornos intratáveis, com base no fato de que os indivíduos que se apresentam para tratamento têm, tipicamente, uma história de muitos anos de severos problemas relacionados ao álcool. Entretanto, esses casos mais severos representam apenas uma pequena parcela dos indivíduos com Dependência ou Abuso de Álcool, e a pessoa típica com um Transtorno por Uso de Álcool tem um prognóstico muito mais promissor. Estudos de seguimento de indivíduos com um melhor funcionamento apresentam uma taxa de abstinência por 1 ano superior a 65%, após o tratamento. Alguns indivíduos (talvez 20% ou mais) com Dependência de Álcool adquirem a sobriedade a longo prazo, mesmo sem um tratamento ativo.

Durante uma Intoxicação até mesmo leve com álcool, diferentes sintomas tendem a ser observados em diferentes pontos do tempo. No início do período de consumo, quando os níveis de álcool no sangue estão subindo, os sintomas freqüentemente incluem loquacidade, sensação de bem-estar e um humor vivaz e expansivo. Mais tarde, especialmente quando os níveis de álcool no sangue estão caindo, o indivíduo tende a tornar-se progressivamente mais deprimido, retraído e com prejuízos cognitivos. Com níveis alcoólicos sangüíneos muito altos (por ex., 200-300 mg/dl), um indivíduo não tolerante tende a adormecer e ingressar em um primeiro estágio de anestesia. Níveis alcoólicos sangüíneos superiores (por ex., excedendo 300-400mg/dl) podem causar inibição da respiração e de pulso e até mesmo a morte em indivíduos não tolerantes. A duração da Intoxicação depende de quanto álcool foi consumido, ao longo de quanto tempo. Em geral, o corpo é capaz de metabolizar aproximadamente uma dose por hora, de modo que o nível alcoólico sangüíneo em geral diminui a uma taxa de 15-20 mg/dl por hora. Os sinais e sintomas de intoxicação tendem a ser mais intensos quando o nível de álcool no sangue está subindo do que quando está descendo.

 

Padrão Familial

 

A Dependência de Álcool freqüentemente apresenta um padrão familial, e pelo menos parte da transmissão pode basear-se em fatores genéticos. O risco para a Dependência de Álcool é três a quatro vezes maior em parentes próximos de pessoas com Dependência de Álcool. O maior risco está associado com um número maior de parentes afetados, parentesco genético mais próximo e gravidade dos problemas relacionados ao álcool no parente afetado. A maioria dos estudos revela um risco significativamente mais alto de Dependência de Álcool em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos de pessoas com Dependência de Álcool. Estudos de adoções revelam um risco de três a quatro vezes maior para Dependência de Álcool entre os filhos biológicos de indivíduos com Dependência de Álcool, quando essas crianças foram adotadas e criadas por pais adotivos sem o transtorno. Entretanto, os fatores genéticos explicam apenas uma parte do risco para Dependência de Álcool, sendo que uma parte significativa do risco provém de fatores ambientais ou interpessoais, que podem incluir atitudes culturais para com o beber e com a embriaguez, disponibilidade de álcool (inclusive o preço), expectativas quanto aos efeitos do álcool sobre o humor e o comportamento, experiências pessoais adquiridas com o álcool e estresse.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Para uma discussão geral sobre o diagnóstico diferencial de Transtornos Relacionados a Substâncias. Os Transtornos Induzidos pelo Álcool podem ser caracterizados por sintomas (por ex., humor deprimido) que se assemelham a transtornos mentais primários (por ex., Transtorno Depressivo Maior versus Transtorno do Humor Induzido por Álcool, Com Características Depressivas, Com Início Durante Intoxicação). Apresentamos   uma discussão sobre este diagnóstico diferencial.

A fraca coordenação e o prejuízo do julgamento associados com a Intoxicação com Álcool podem lembrar os sintomas de certas condições médicas gerais (por ex., acidose diabética, ataxias cerebelares e outras condições neurológicas tais como esclerose múltipla). De maneira semelhante, os sintomas de Abstinência de Álcool também podem ser imitados por certas condições médicas gerais (por ex., hipoglicemia e cetoacidose diabética). O tremor essencial, um transtorno que muitas vezes tem incidência familiar, pode sugerir o tremor associado com Abstinência de Álcool.

A Intoxicação com Álcool (exceto pelo hálito de álcool) assemelha-se muito à Intoxicação com Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos. A presença de hálito alcoólico não exclui, por si só, a intoxicação com outras substâncias, uma vez que múltiplas substâncias não raro são utilizadas ao mesmo tempo. Embora a intoxicação em algum momento da vida provavelmente faça parte da história da maioria dos indivíduos que consomem álcool, quando este fenômeno ocorre regularmente ou causa prejuízo, é importante considerar a possibilidade de um diagnóstico de Dependência de Álcool ou Abuso de Álcool. A Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos produz uma síndrome muito similar à da Abstinência de Álcool.

A Intoxicação e a Abstinência de Álcool são diferenciadas de outros Transtornos Induzidos por Álcool (por ex., Transtorno de Ansiedade Induzido por Álcool, Com Início Durante Abstinência), uma vez que os sintomas nesses últimos transtornos excedem aqueles habitualmente associados à Intoxicação com Álcool ou Abstinência de Álcool e são suficientemente severos para indicarem uma atenção clínica independente. A Intoxicação Alcoólica Idiossincrática, definida como uma acentuada alteração comportamental, em geral consistindo de agressividade, após a ingestão de uma quantidade relativamente pequena de álcool, constava do DSM-III-R. Em vista do limitado apoio da literatura à validade desta condição, ela não mais é incluída como um diagnóstico distinto no DSM-IV. Essas apresentações podem ser diagnosticadas como Intoxicação com Álcool ou Transtorno Relacionado ao Álcool Sem Outra Especificação. F10.9 - 291.9 

 

F10.9 - 291.9  - Transtorno Relacionado ao Álcool Sem Outra Especificação

 

A categoria Transtorno Relacionado ao Álcool Sem Outra Especificação serve para os transtornos associados com o uso de álcool que não podem ser classificados como Dependência de Álcool, Abuso de Álcool, Intoxicação com Álcool, Abstinência de Álcool, Delirium por Intoxicação com Álcool, Delirium por Abstinência de Álcool, Demência Persistente Induzida por Álcool, Transtorno Amnéstico Persistente Induzido por Álcool, Transtorno Psicótico Induzido por Álcool, Transtorno do Humor Induzido por Álcool, Transtorno de Ansiedade Induzido por Álcool, Disfunção Sexual Induzida por Álcool ou Transtorno do Sono Induzido por Álcool.


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