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Hábitos e Disfunções Alimentares
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Anorexia Nervosa*
09/12/2006 - 00h21m

*

Definição:  Anorexia Nervosa é caracterizada por uma profunda perturbação da imagem corporal e busca incessante da magreza, freqüentemente a ponto de inanição. ( Kaplan, Sadock, Grebb; 1997). 

Prevalência: A anorexia nervosa é reconhecida como transtorno há algumas décadas, sua prevalência é maior em mulheres do que em homens e, em geral, seu inicio ocorre durante a fase da adolescência.  

Possíveis Causas: Entre as possíveis causas estão incluídos conflitos envolvendo a transição da fase de menina para mulher (amenorréia). Também estão presentes questões psicológicas relacionados  com sentimentos de impotência  baixa auto estima e dificuldade de estabelecer autonomia e  segurança pessoal. Também incluem transtornos da ansiedade. Muitos indivíduos com Anorexia Nervosa manifestam sintomas depressivos, tais como humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insônia e interesse diminuído por sexo.

Critérios Diagnósticos:  Para se obter o diagnóstico da anorexia nervosa, alguns critérios são necessários serem preenchidos. Segundo o DSM IV, um dos critérios é a recusa persistente em manter o peso corporal  em ou acima de um mínimo esperado (p.ex: perda de peso levando a menos de 85% do peso esperado). Ou  fracasso em ganhar peso corporal menor que 85% do esperado.  O paciente anoréxico possui um medo intenso e constante com a possibilidade de tornar-se gorda, mesmo quando seu peso corporal está muito abaixo do esperado.

A fim de satisfazer os critérios diagnósticos  no quadro de anorexia nervosa,  considera-se  a ausência,  de pelo menos,  três ciclos menstruais consecutivos em mulheres pós-menarca.


O DSM-IV  em sua última edição acrescentou dois tipos de anorexia nervosa: O tipo restritivo e o tipo compulsão periódica / purgativa.  No primeiro, o paciente  durante o episódio de anorexia nervosa, restringe o consumo de alimentos, porém não se engaja em episódio de hiperfagia ou purgação pelo vomito, uso de laxantes ou até mesmo diuréticos.  Já no segundo tipo, durante o episódio de anorexia, o paciente freqüentemente engaja-se em episódios de hiperfagia ou purgação, normalmente praticados através de vômitos auto-induzidos e ou uso de laxantes e diuréticos.

Epidemiologia:  Em estudos recentes os transtornos alimentares como bulimia   tem sido relatado  em até 4% em estudantes adultas jovens.  Já para anorexia nervosa  estudos têm  mostrado um aumento significativo  nas últimas décadas, principalmente, na população jovem pré-púberes e em homens.  Tem sido observado  que a idade inicial  para o início do transtorno  manifesta-se  durante o período da adolescência, porém até 5%  dos pacientes  tem início após os 20 anos de idade.

A presença do transtorno tem sido  mais  comumente observada em países desenvolvidos, embora esse transtorno tenha sido descrito inicialmente com maior predominância em populações de classes superiores.  Mais comumente a população mais acometida pelo transtorno está entre jovens normalmente homens e  mulheres que tenham suas atividades profissionais ligadas a profissões que exigem  um corpo magro, como: modelos, bailarinas e jovens atores.  Tais profissões vendem a imagem de um corpo magro, esbelto e sedutor como sinônimo modelo de pessoa adequada. 

Etiologia:  Pessoas com anorexia nervosa,  comumente apresentam sérias perturbações  em relação a sua imagem corporal. Normalmente sentem-se gordas ou com corpo disformes e  freqüentemente  negam  a perda excessiva de peso.


Alguns fatores implicam na etiologia da anorexia nervosa, tais como:  fatores biológicos, psicológicos e ambientais.  Dentro dos fatores biológicos, os opiáceos endógenos podem corroborar para uma maior negação do ato de se alimentar em pacientes anoréxicos.  Alguns estudos apontam para um aumento significativo de peso em paciente que recebem antagonistas dos opiáceos.   Muitas alterações bioquímicas resultam no processo de inanição, algumas  delas estão presentes na depressão como: hipercortisonalemia e não supressão pela dexametasona. A função tiróideana também é suprimida, O processo de inanição geralmente leva a paciente à amenorréia, pois é o resultado de níveis  hormonais  diminuídos (hormônio luteinizante, folículo-estimulante e liberador da gonodotropina).  Também  se observa  que muitas pacientes com Anorexia Nervosa tornam-se amenorreicas devido à perda excessiva de peso.  Porém, todas essas anormalidades são corrigidas quando a alimentação retorna a níveis normais.  

Fatores Sociais:  Pacientes com Anorexia nervosa geralmente  encontram apoio para  suas práticas na ênfase social que reforça e cultua um corpo elegante e o ser magro como fatores de sucesso pessoal.


Há evidências que pacientes com anorexia nervosa possuem relacionamentos íntimos, porém problemáticos, com seus familiares e cônjuge e muitas vezes tendem a disfarçar,  chamando a atenção para suas práticas  anoréxicas.  Pessoas com anorexia nervosa estão mais propensos a terem históricos familiares  de depressão, transtornos alimentares e dependência química. 

Fatores Fisiológicos e Psicodinâmicos:  A anorexia nervosa  tem demonstrado  ser uma reação  ás exigências sociais e sexuais á pessoa principalmente no período da adolescência.  Observa-se que na presença do transtorno os adolescentes  substituem suas preocupações normais decorrentes da fase da adolescência   pela preocupação excessiva com alimentos  e a possibilidade de ganho de peso.  Essa preocupação  é muito semelhante ao processo de obsessões.  Pessoas com anorexia nervosa geralmente não possuem um senso de autonomia e individualidade e acabam vivenciando sua imagem corporal como sendo algo que está sob o controle de seus pais ou parentes.

A inanição auto-induzida muitas vezes representa  um grande esforço para obter a validação de individualidade e controle sobre seu corpo.  

Diagnóstico e características clínicas.   A anorexia nervosa geralmente ocorre na faixa etária  entre 10 e 30 anos de idade. Casos fora dessa faixa etária não representam casos típicos e, portanto devem ser cuidadosamente investigados.  Na faixa dos 13 anos de idade,  existe um aumento considerável de casos sendo que a idade que mais se evidência casos de anorexia está situado na faixa dos 17 ou 18 anos de idade. Estatisticamente 85% dos casos de anorexia nervosa surgem na faixa entre 13 e 20 anos de idade.   

A maior parte dos comportamentos aberrantes para as práticas que conduzem a perda de peso ocorrem em segredo e as escondidas.  Os pacientes anoréxicos geralmente recusam-se se alimentar  junto com a  família e ou em locais públicos. Perdem peso rapidamente  pela falta de ingestão de alimentos, e reduzem desproporcionalmente a ingestão de alimentos ricos em carboidratos  e lipídeos.  

Pacientes  anoréxicos  não raramente são pessoas que pensam em comida  e  geralmente revelam paixão por colecionar receitas, além de gostarem de preparar refeições elaboradas para outras pessoas.  Alguns pacientes, não conseguem controlar sua restrição voluntária alimentar e nessas ocasiões geralmente apresentam comportamentos vorazes que geralmente, ocorre em segredo e, freqüentemente  durante a noite.  Nessas ocasiões, geralmente observa-se a indução de vômito,  abusos de laxantes e o uso de laxantes a fim de perderem peso. Também se observa um aumento das atividades físicas como: correr, caminhar, andar de bicicleta ou a freqüência excessiva nas academias de ginásticas com elevados índices de atividades.  

Os pacientes com anorexia nervosa possuem um comportamento peculiar em relação à comida, tais como: 

-Geralmente escondem alimentos por toda parte e freqüentemente carregam grandes quantidades de doces consigo.  

- Enquanto fazem uma refeição tendem a livrar-se de alimentos escondendo-os em guardanapos ou bolsos.

- Costumam cortar alimentos em pedaços muito pequenos e levam muito tempo remexendo os alimentos no prato. 

- Em relação às discussões sobre seu comportamento peculiar geralmente não querem discuti-los e negam estarem perdendo peso.

- Os pacientes com anorexia nervosa geralmente possuem um medo intenso de ganharem peso e  se tornarem obesos, o que contribui grandemente para a pessoa sentir a falta de interesse por alimentos e também resistir aos tratamentos.

- Os pacientes tendem a serem perfeccionistas  e muito exigentes consigo e com as demais pessoas.

- É comum  a presença de comportamentos obsessivo-compulsivo, depressão e ansiedade em pacientes anoréxicos.

- Queixas somáticas como transtorno epigástrico são comuns em pacientes com anorexia.

- Furtos compulsivos, geralmente de doces  e laxantes são comuns nesses pacientes.

- É comum observar um desajuste  na vida sexual em paciente anoréxicos.

- Observa-se um número  bastante significativo de pacientes que apresentam atraso no desenvolvimento físico, psicossocial e sexual.

- Um número pequeno de pessoas com esse transtorno, apresentam um histórico ligado à promiscuidade  e abuso de drogas durante o período que ocorre o transtorno.

- O  paciente geralmente chega ao médico quando a perda de peso é bastante significativa e aparente.

- A medica que a perda de peso se intensifica  vão surgindo sinais  físicos que exigem cuidado e atenção, entre eles podem estar presentes: 

- Hipotermia (abaixo dos 35º );

- Edemas;

- Bradicardia;

- Hipotensão;

- Lanugem (aparecimento de pelos e cabelos tipo neonatal);

- Amenorréia;

- Comprometimento da diurese;

- Alterações eletrocardiográficas;

- Morte  decorrente a diversos fatores. 

O DSM IV  identifica dois tipos de anorexia nervosa. O tipo restritivo e o tipo compulsão periódica / purgativa. 

Quase 50% dos casos de anorexia nervosa são do tipo compulsão periódica / purgativa.  Em ambos os tipos  muitos das características da bulimia estão presentes.  Muitas das famílias dos anoréxicos possuem membros que são obesos e elas próprias tem história de aumento de peso  antes do transtorno surgir.  

As pessoas com o tipo compulsão periódica / purgativa geralmente tendem a  estarem associadas ao abuso de substâncias, transtorno do controle de ansiedade e impulsos e transtornos de personalidade.  

Patologia e exames laboratoriais:  Nenhum teste laboratorial isolado diagnostica a anorexia nervosa.  Uma multiplicidade de problemas endocrinológicos e médicos  podem desenvolver-se  como efeito da inanição que ocorre com o transtorno. Portanto,  uma série de exames devem ser solicitados e avaliados, entre eles:

 

            - Eletrólitos séricos com teste de função renal;

            - Testes de função da tireóide;

            - Glicemia;

            - Exames hematológicos;

            - Níveis de colesterol entre outros. 

Diagnóstico diferencial:  O diagnóstico diferencial da anorexia nervosa torna-se dificultosa devido à negação dos sintomas pelo paciente e pelos segredos que envolvem suas práticas alimentares. 

Devido ao fato de que vômitos e comportamento alimentar irregular estarem presentes em várias doenças psiquiátricas, este não é um fator que diagnóstica o transtorno alimentar do tipo anorexia.  

O transtorno depressivo e a anorexia nervosa possuem vários aspectos em comum, tais como o sentimento de depressão, perturbação do sono,  crises de choro, pensamentos suicidas e ruminações obsessivas.   

Geralmente pacientes depressivos, tem uma diminuição alimentar  natural decorrente do transtorno,  já os pacientes com anorexia nervosa afirmam geralmente possuir um apetite normal e sentirem fome. Apenas em estágios mais avançados do transtorno é que os pacientes  afirmam não sentirem fome. 

Pacientes com anorexia nervosa tem uma preocupação muito grande com o conteúdo calórica dos alimentos e possuem um grane conhecimento nessa área.  Essa preocupação não se encontra presente em pacientes depressivos e o temor em ganhar peso  também não incomodam o paciente depressivo.   

A anorexia nervosa deve ser diferenciada da bulimia nervosa, pois nesta segunda ocorre compulsão periódica seguida de depressão, pensamentos auto-depressiativos e, freqüentemente  ocorre à indução de vômito, enquanto o paciente mantém seu peso dentro de um limite que ele considera aceitável.  

Curso e prognóstico:  O curso da Anorexia nervosa varia muito, vai desde recuperação espontânea sem tratamento  até a morte por deterioração gradual causada por complicações decorrentes da inanição. 

Em geral o prognóstico exige que o paciente tenha determinação e o desejo de reverter  seu quadro clínico.  Faz-se necessário que o  paciente re-signifique seus conceitos sobre sua imagem corporal e processo alimentar. Deve melhorar seus relacionamentos sociais e familiares. 

Á Aqueles que necessitam de internação hospitalar a resposta ao tratamento geralmente é boa e rápida.  

Como indicadores de melhora  do paciente  em resposta aos tratamentos estão presentes:  a admissão da fome, menor negação, menos imaturidade e melhora da auto-estima.  

Tratamentos:   Devido às várias complicações e implicações psicológicas e médicas da anorexia nervosa, é recomendado um tratamento abrangente com equipe multidisciplinar incluindo:   

Hospitalizações: a primeira consideração a se fazer para o tratamento da anorexia nervosa e o restabelecimento da saúde física e nutricional do paciente, já que a desidratação, a inanição e os desequilíbrios eletrolíticos podem comprometer   seriamente a saúde física do paciente e pode levá-lo a morte.  

Psicoterapia Individual e familiar:  terapia individual e familiar,  referencialmente com enfoque comportamental interpessoal e cognitivo,  tem obtido  excelentes resultados no processo de re-significação  de conceitos e dos comportamentos alimentares. Tem permitido a melhor compreensão de si e de seu processo assim como tem auxiliado nos processos interpessoais e sociais dos pacientes levando-os a melhora substancial do transtorno.  

Tratamentos biológicos:  As pesquisas ainda não permitiram a descoberta de uma droga que produza uma melhora definitiva dos sintomas da anorexia nervosa. Alguns relatos apóiam o uso da ciproheptadina que tem propriedades anti-instaminicas e anti-serotonérgica, no tipo restritivo da anorexia nervosa. Também a amitriptilina sido descrita como tendo alguns benefícios para os pacientes com anorexia nervosa.  Outros medicamentos como a clomipramina e clorpromazina ainda continuam em estudos para esse transtorno.  Tratamento não controlado com Fluoxetina tem sido relatados na aquisição de peso para alguns pacientes.  Em pacientes com transtorno depressivo coexistente,  os antidepressivos tem contribuído muito para o ganho de peso e redução da depressão.     

Drogas tricíclicas  tem sido motivo de preocupação quanto ao seu uso em paciente com anorexia nervosa,  devido ao fato que em pacientes com baixo peso corporal e deprimidos podem ser vulneráveis a hipotensão, a arritmias cardíacas e a desidratação.   

É importante ressaltar que uma vez que o estado geral nutricional do paciente anoréxico tenha sido restabelecido  o quadro do transtorno alimentar descrito tem sua remissão parcial ou total.  

Por:  Marcos Antonio Lopez Renna
Psicólogo Clínico
Contatos: mrenna@psicnet.psc.br  

postado em 21/08/2008

 

Bibliografia:

 

BARLOW, D.H;  Manual clínico dos transtornos psicológicos; 2ª ed. Ed. Artmed; Porto Alegre; 1999

 

CABALLO,V.E. Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos;  Livraria Santos ed;  São Paulo; 2003. 

First, M;B; Francês, A.; Pincus, H.A. Manual de Diagnóstico Diferencial do DSM-IV; Artmed ed. Porto Alegre; 2000.

KAPLAN, SADOCK,GREBB; Compêndio de Psicquiatria – Ciência do comporttamento e Psiquiatria Clínica; 7ª ed.;  Ed. Artes Médicas; Porto Alegre; 1997.




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