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DST's & AIDS
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Sífilis Congênita
Ministério da Saúde
07/05/2013 - 09h01m

 Introdução:

A sífilis é uma doença infecto-contagiosa, sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência. A sífilis congênita é conseqüente à infecção do feto pelo Treponema pallidum, por via placentária, em qualquer momento da gestação. Sua ocorrência evidencia falhas dos serviços de saúde, particularmente da atenção ao pré-natal, pois o diagnóstico precoce e tratamento da gestante, que são medidas relativamente simples, são bastante eficazesna prevenção desta forma da doença. A taxa de óbito (aborto, natimorto, óbito neonatal precoce) é elevada, estimando-se entre 25 até 40% dos casos.
A sífilis congênita ainda persiste como um importante desafio para a saúde pública em muitos países no início do século XXI. No Brasil, mostra-se como um evento de alta magnitude e ainda apresenta indicadores desfavoráveis em termos do seu controle, gerando uma necessidade de uma prioridade política para sua abordagem.
No estudo realizado pelo PN DST/Aids em 2004, numa amostra representativa de parturientes de 15 a 49 anos de idade, de todas as regiões do país, observou-se uma taxa de prevalência de 1,6% para sífilis ativa,   com uma estimativa de cerca de 50 mil parturientes com sífilis ativa e de 12 mil nascidos vivos com sífilis congênita (considerando uma taxa de transmissão vertical de 25%). Essa prevalência variou de 1,9% na região Nordeste a 1,3% na região Centro-Oeste.
No Brasil, entre 1991 a 1999, o coeficiente de mortalidade por sífilis congênita, em menores de 1 ano, manteve-se estável em cerca de 4 óbitos por 100.000, quando apresentou tendência decrescente, chegando, em 2005, a 2,5 óbitos por 100.000 nascidos vivos.
Sinonímia - Lues, doença gálica, lues venérea, mal gálico, sifilose, doença britânica, mal venéreo e peste sexual.

Agente etiológico -Treponema pallidum, um espiroqueta de alta patogenicidade.
1. O que é?
A sífilis congênita é resultado da infecção do feto pelo Treponema pallidum, bactéria causadora da sífilis. Essa infecção se dá através da placenta de uma mulher grávida que esteja infectada pela sífilis . É uma doença grave, que pode causar má formação do feto, sérias conseqüências para a saúde da criança, ou até a morte.
2. Qual o microrganismo envolvido?
A sífilis congênita é causada por bactéria denominada, Treponema pallidum.
3. Quais os sintomas?
A sífilis pode se manifestar logo após o nascimento ou durante os primeiros dois anos de vida da criança.
Na maioria dos casos, estão presentes já nos primeiros meses de vida. Ao nascer, a criança infectada pode apresentar problemas muito sérios, dentre eles: pneumonia, feridas no corpo, cegueira, dentes deformados, problemas ósseos, surdez ou retardamento. A doença pode também levar à morte. Pode ocorrer também que a criança nasça aparentemente normal e que a sífilis se manifeste só mais tarde, após o segundo ano de vida.
4. Como se transmite?
A transmissão da mãe infectada para o bebê pode ocorrer em qualquer fase da gestação ou durante o parto. Estando presente na corrente sanguínea da gestante, após penetrar na placenta, o treponema ganha os vasos do cordão umbilical e se multiplica rapidamente em todo o organismo da criança que está sendo gerada. A infecção do feto depende do estágio da doença na gestante: quanto mais recente a infecção materna, mais treponemas estarão circulantes e, portanto, mais grave será o risco de transmissão para o bebê.
5. Como tratar?
Realizar testes em amostra de sangue dos recém-nascidos cujas mães apresentaram infecção pela sífilis, ou em casos de suspeita clínica de sífilis congênita. O tratamento deve ser imediato nos casos detectados e deve ser feito com penicilina. Com o tratamento adequado, mães com sífilis podem dar à luz crianças saudáveis.
6. Como se prevenir?
Realização do teste diagnóstico em mulheres com intenção de engravidar, tratamento imediato dos casos diagnosticados, de mulheres e seus parceiros.
1. Aspectos epidemiológicos
Tempo: A sífilis congênita é doença de notificação compulsória no Brasil desde 1986. Em que pese a subnotificação, os dados indicam elevada magnitude do problema. No período de 1998 a junho de 2007, 41.566 casos de sífilis congênita. E nesse período, a incidência passou de 1,3 casos por mil nascidos vivos em 2000 para 1,9 casos por mil nascidos vivos em 2005.
Lugar: A análise dos dados de 1998 a junho de 2007, revela que foram notificados/investigados 41.249 casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade. A região Sudeste registra 49,7% dos casos (20.496 casos), a Nordeste, 28,9% (11.905 casos), a Norte, 7,5% (3.102 casos), a Centro-Oeste 7,3% (3.000 casos) e a Sul, 6,7% (2.746 casos). No período de 1998 a 2006, verifica-se que o aumento da taxa de incidência de casos de sífilis congênita vem sendo mais acentuado nas regiões Norte e Nordeste, menos acelerado nas regiões Sul e Centro-Oeste e estável na região Sudeste. Até 2004, a Região Sudeste apresentou as maiores taxas de incidência de sífilis congênita, sendo superada pela Região Norte em 2005 e, Nordeste em 2006. Essas mudanças podem expressar os resultados de esforços do Ministério da Saúde junto às secretarias estaduais e municipais de municípios selecionados das regiões Norte e Nordeste na capacitação de recursos humanos e na detecção, notificação e investigação de doenças sexualmente transmissíveis e aids.
Pessoa: Em 2005, a maior proporção dos casos ocorreu em crianças cujas mães têm entre 20 e 29 anos de idade (55,6%), com quatro a sete anos de estudo (35,7%) e que fizeram pré-natal (78,1%). Dentre as mães que fizeram pré-natal, 56,2% tiveram a sífilis diagnosticada durante a gravidez, entretanto 65,1% das mesmas não tiveram seus parceiros tratados. Ainda sem considerar o percentual de informações ignoradas, tais indicadores refletem a baixa qualidade do pré-natal no país e/ou a pouca importância que os profissionais de saúde, sejam gestores ou diretamente envolvidos no atendimento, têm dado ao diagnóstico e ao tratamento da sífilis, principalmente na gravidez.
Reservatório: o homem.
2. Aspectos clínicos Sífilis congênita . É o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum, da gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para seu concepto, via transplacentária. A transmissão vertical do T. pallidum pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio clínico da doença materna.  Após sua passagem transplacentária, o treponema ganha os vasos do cordão umbilical e se multiplica rapidamente em todo o organismo fetal.
Sífilis congênita precoce - É aquela em que há manifestações clínicas logo após o nascimento ou, pelo menos, durante os primeiros dois anos. Na maioria dos casos, estão presentes já nos primeiros meses de vida. Assume diversos graus de gravidade, sendo sua forma mais grave a sepse maciça com anemia intensa, icterícia e hemorragia. Apresenta lesões cutâneo-mucosas, como placas mucosas, lesões palmo-plantares, fissuras radiadas periorificiaise condilomas planos anogenitais; lesões ósseas, manifestas por periostite e osteocondrite, lesões do sistema nervoso central e lesões do aparelho respiratório, hepatoesplenomegalia, rinites anguinolentas, pseudoparalisia de Parrot (paralisia dos membros), pancreatite e nefrite.
Sífilis congênita tardia - É a denominação reservada para a sífilis que se manifesta após o segundo ano de vida. Corresponde, em linhas gerais, à sífilis terciária do adulto, por se caracterizar por lesões gomosas ou de esclerose delimitada a um órgão ou a pequeno número de órgãos: fronte olímpica, mandíbula curva, arco palatino elevado, tríada de Hutchinson (dentes de Hutchinson + ceratite intersticial lesão do VIII par de nervo craniano), nariz em sela e tíbia em lâmina de sabre.

Modo de transmissão -
Na sífilis adquirida é sexual.O contágio extragenital é raro. Na sífilis congênita, há infecção fetal por via hematogênica, em qualquer fase gestacional. A transmissão não-sexual da sífilis é excepcional, havendo poucos casos por transfusões de sangue e por inoculação acidental.

Período de incubação - Na sífilis adquirida, o período de incubação é cerca de 21 dias, a partir do contato sexual infectante. Já a criança com sífilis congênita, ao nascimento, pode já encontrar-se gravemente enferma, com manifestações clínicas menos intensas, ou até aparentemente saudável, vindo a manifestar sinais da doença mais tardiamente, meses ou anos depois, quando seqüelas graves e irreversíveis ter-se-ão instalados.
Diagnóstico diferencial Sífilis congênita - Outras infecções congênitas (toxoplasmose, rubéola,citomegalovírus e herpes).
Tratamento: A penicilina é a droga de escolhapara todas as fases clínicas da sífilis. Não há relatos consistentes na literatura, de casos de resistência treponêmica à droga. A análise clínica do caso indicará o melhor esquema terapêutico.  
No período neonatal
A- Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada,ou inadequadamente tratada, independente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar: hemograma, raio Xde ossos longos, punção lombar (na impossibilidade derealizar este exame, tratar o caso como neurossífilis), e outros exames, quando clinicamente indicados. A amostra de sangue será coletada de sangue periférico.

A 1- se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas, sem alterações liquóricas, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina, na dose de 50.000 UI/Kg/dia, IV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/Kg, IM, dose única diária, por 10 dias;A 2 - se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina, na dose de 50.000 UI/Kg/dose, IV, a cada 12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias;A 3- se não houver alterações clínicas, radiológicas,  hematológicas  e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg. O companhamento é obrigatório, incluindo o seguimento com VDRL sérico após conclusão do tratamento. Sendo impossível garantir o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser tratado com o esquema A1
.B - nos recém-nascidos, de mães adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido, se este for reagente com titulação maior que a materna, e/ou na presença de alterações clínicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e análise do LCR: 

B 1- se houver alterações clínicas e/ou radiológicas,e/ou hematológica sem alterações liquóricas, o tratamento deverá ser feito como em A1; B 2 - se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito como em  A2;
C - Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas, realizar o VDRL em amostra de sangueperiférico do recém-nascido: C 1 – se for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento clínico laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento, deve-se tratar com penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/Kg.

C 2 - se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com título igual ou menor que o materno acompanhar clinicamente. Na impossibilidade do seguimento clínico, investigar e tratar como A1 (sem alterações de LCR) ou A2 (se houver alterações de LCR).
Atenção: na impossibilidade de realizar a punção lombar, considerar o caso, para efeito de tratamento, como neurossífilis.•  No período pós-neonatal (após 28º dia de vida): crianças com quadros clínicos e sorológicos sugestivos de sífilis congênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se à rotina acima referida. Confirmando-se o diagnóstico, proceder o tratamento conforme o preconizado, observando-se o intervalo das aplicações que para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas e para a penicilina G procaína, de 12/12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses recomendados.

Observação: no caso de interrupção do tratamento, por mais de 1 dia, o mesmo deverá ser reiniciado.
Seguimento - Ambulatorial mensal; realizar VDRLcom 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, interrompendo quando negativar; diante das elevações de títulos sorológicos ou não-negativação desses até os 18 meses, reinvestigar o paciente.
3. Aspectos laboratoriaisDiagnóstico clínico, epidemiológico e laboratorial - A identificação do Treponema pallidum confirma o diagnóstico. O diagnóstico sorológico baseia-se fundamentalmente em reações não-treponêmicas ou cardiolipínicas e reações treponêmicas. A prova de escolha na rotina é a reação de VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), uma microaglutinação que utiliza a cardiolipina. O resultado é dado em diluições e esse é o método rotineiro de acompanhamento da resposta terapêutica, pois nota-se reduçãoprogressiva dos títulos. Sua desvantagem é a baixa especificidade, havendo reações falso-positivase numerosas patologias. Rotineiramente, é utilizado o FTA-abs, que tem alta sensibilidade e especificidade, sendo o primeiro a positivar na infecção. O comprometimento do sistema nervoso é comprovado pelo exame do líquor, podendo ser encontradas pleocitose,hiperproteinorraquia e positividade das reações sorológicas. O raio X de ossos longos é muito útil como apoio ao diagnóstico da sífilis congênita.
4. Aspectos ambientais - Não se aplicam. 
5. Medidas de Controle
A medida de controle da sífilis congênita mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante uma assistência pré-natal adequada:
a) captação precoce da gestante para o início dopré-natal;
b) realização de, no mínimo, seis consultas com atenção integral qualificada;
c) realização do VDRL no primeiro trimestre da gestação, idealmente na primeira consulta, e de um segundo teste em torno da 28a semana com ações direcionadas para busca ativa a partir dos testes reagentes (recém diagnosticadas ou em seguimento);
d) instituição do tratamento e seguimento adequados da gestante e do(s) seu(s) parceiro(s), abordando os casos de forma clínico-epidemiológica;e) documentação dos resultados das sorologias e tratamento da sífilis na carteira da gestante;e) notificação dos casos de sífilis congênita.Além disso, as medidas de controle, envolvendo a realização do VDRL, devem abranger também outros momentos, nos quais há possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando infectada, transmitir a doença para o seu filho: antes da gravidez e na admissão na maternidade, seja para a realização do parto ou para curetagem pós-aborto, seja por qualquer outra intercorrência durante
a gravidez.
7. Notificação de Casos A vigilância da sífilis congênita tem como objetivos desenvolver ações para reduzir a morbimortalidade e conhecer o perfil epidemiológico desse agravo no Brasil e suas tendências, visando às ações de prevenção e controle.
Notificação. Todo caso definido como sífilis congênita, segundo os critérios de definição de caso, deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica (Portaria n.º 542, de 22/12/1986 publicada no D.O.U. de 24/12/1986). A notificação é feita pelo preenchimento e envio da Ficha de Notificação e Investigação Epidemiológica de Caso de Sífilis Congênita, e deve ser preenchida pelo médico ou outro profissional de saúde no exercício de sua função.
Definição de caso - Para fins de vigilância epidemiológica, será considerado caso de sífilis congênita e assim deverá ser notificado: Toda criança, aborto, ou natimorto de mãe com evidência clínica para sífilis e/ou sorologia não-treponêmica reagente para sífilis com qualquer titulação, na ausência de teste confirmatório treponêmico, realizado no pré-natal, no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado; Todo indivíduo
com menos de 13 anos com as seguintes evidências sorológicas: titulações ascendentes (testes não-treponêmicos) e/ou testes não-treponêmicos reagentes após 6 meses (exceto em situação de seguimento terapêutico) e/ou testes treponêmicos reagentes após 18 meses e/ou títulos em teste não-treponêmico maiores que os da mãe. Em caso  de evidência sorológica apenas, deve ser afastada a possibilidade de sífilis adquirida; Todo indivíduo com menos de 13 anos, com teste não-treponêmico reagente e evidência clínica, liquórica ou radiológicade sífilis congênita.Toda situação de evidência de T. pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra de lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto ounatimorto por meio de exames microbiológicas.
Fluxo: O fluxo é o mesmo estabelecido para os demais agravos de notificação compulsória no país, ou seja, as unidades de saúde deverão notificar, semanalmente, os casos de sífilis congênita, após investigação, ao nível municipal. Das secretarias municipais, a informaçãosegue para as respectivas secretarias regionais/estaduais, e dessas para o nível nacional.
Principais dados a serem coletados: Para a notificação e investigação completa dos casos, necessita-se de informações do pré-natal, tratamento anterior da mãe e do(s) parceiro(s), exames físico, laboratoriais e radiológicos da criança.As principais fontes notificadoras de sífilis congênita são as maternidades (onde se realiza a triagem para sífilis na admissão para o parto ou curetagem), unidades básicas de saúde e ambulatórios pediátricos, principalmente para crianças que nasceram de parto domiciliar ou não foram diagnosticadas na maternidade.
8. Tratamento
A penicilina é a droga de escolha para todas as apresentações da sífilis. Não há relatos consistentes na literatura, de casos de resistência treponêmica à droga. A análise clínica do caso indicará o melhor esquema terapêutico. Os critérios para tratamento estão descritos na publicação “Diretrizes para o controle da sífilis congênita.” (www.aids.gov.br).

Fonte: Ministério da Saúde



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