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DSM-IV
4ª Edição
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Transtorno de Apego Reativo na Infância

313.89 Transtorno de Apego Reativo na Infância


Características Diagnósticas


A característica essencial do Transtorno de Apego Reativo é uma ligação social acentuadamente perturbada e inadequada ao nível de desenvolvimento na maioria dos contextos, com início antes dos 5 anos de idade e associada ao recebimento de cuidados amplamente patológicos (Critério A). Existem dois tipos de apresentação: no Tipo Inibido, a criança fracassa persistentemente em iniciar ou responder à maior parte das interações sociais de uma forma adequada a seu nível de desenvolvimento. A criança apresenta um padrão de respostas excessivamente inibidas, hipervigilantes ou altamente ambivalentes (por ex., vigilância fixa, resistência a ser confortada ou um misto de abordagem e esquiva) (Critério A1). No Tipo Desinibido, existe um padrão de vinculações difusas. A criança demonstra uma sociabilidade indiscriminada ou falta de seletividade na escolha das figuras de vinculação (Critério A2). A perturbação não é explicada unicamente por um atraso no desenvolvimento (por ex., como no Retardo Mental) e não satisfaz os critérios para um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento (Critério B). Por definição, a condição está associada a cuidados amplamente patológicos, que podem assumir a forma de negligência persistente em relação às necessidades emocionais básicas da criança por conforto, estimulação e afeto (Critério C1); negligência persistente em relação às necessidades físicas básicas da criança (Critério C2); ou mudanças repetidas de quem cuida primariamente da criança, evitando a formação de vínculos estáveis (por ex., mudanças freqüentes de pais adotivos) (Critério C3). Os cuidados patológicos supostamente respondem pela perturbação na interação social (Critério D).


Subtipos


O tipo predominante de perturbação na ligação social pode ser indicado pela especificação de um dos seguintes subtipos para o Transtorno de Apego Reativo:

Tipo Inibido:

Tipo Desinibido:

Este subtipo é utilizado se a perturbação predominante na ligação social é uma sociabilidade indiscriminada ou uma falta de seletividade na escolha das figuras de vinculação.

Características e Transtornos Associados


Características descritivas e transtornos mentais associados. Certas situações (por ex., hospitalização prolongada da criança, extrema pobreza ou inexperiência dos pais) podem predispor ao desenvolvimento de cuidados patológicos. Entretanto, cuidados visivelmente patológicos nem sempre resultam no desenvolvimento de um Transtorno de Apego Reativo; algumas crianças podem formar vínculos e relacionamentos sociais estáveis mesmo em face de acentuada negligência ou abuso. O Transtorno de Apego Reativo pode estar associado com atrasos no desenvolvimento, Transtorno de Alimentação da Primeira Infância, Pica ou Transtorno de Ruminação.


Achados laboratoriais associados

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. O exame físico pode documentar condições médicas associadas que possivelmente contribuem para as dificuldades em cuidar da criança ou que decorrem destas dificuldades (por ex., atraso de crescimento, evidências de abuso físico).


Prevalência


Os dados epidemiológicos são limitados, mas o Transtorno de Apego Reativo parece ser muito raro.


Curso


O início do Transtorno de Apego Reativo geralmente se situa nos primeiros anos de vida e, por definição, ocorre antes dos 5 anos de idade. O curso parece variar, dependendo de fatores individuais na criança e em seus responsáveis, da gravidade e da duração da privação psicossocial associada, bem como da natureza da intervenção. Uma melhora considerável ou remissão pode ocorrer com o oferecimento de um ambiente com apoio adequado. De outro modo, o transtorno segue um curso contínuo.


Diagnóstico Diferencial


No Retardo Mental, os vínculos apropriados com os responsáveis geralmente se desenvolvem de um modo consistente com o nível de desenvolvimento geral da criança. Entretanto, alguns bebês e crianças pequenas com Retardo Mental severo podem ser particularmente problemáticos para os responsáveis e apresentar sintomas característicos de Transtorno de Apego Reativo. Este deve ser diagnosticado apenas se estiver claro que os problemas característicos na formação de vínculos seletivos não decorrem em função do retardo.

O Transtorno de Apego Reativo deve ser diferenciado do Transtorno Autista e outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento. Nestes, os vínculos seletivos não se desenvolvem ou apresentam alto grau de desvio, mas isto geralmente ocorre na presença de um ambiente Transtorno Autista e outros Transtornos Invasivos do Desenvolvimento também se caracterizam pela presença de um prejuízo qualitativo na comunicação e padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento. O Transtorno de Apego Reativo não é diagnosticado se são satisfeitos os critérios para um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento. O Tipo Desinibido deve ser diferenciado do comportamento impulsivo ou hiperativo característico do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Comparado com o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, o comportamento desinibido no Transtorno Reativo de Vinculação está caracteristicamente associado com uma tentativa de formar um vínculo social após um período muito breve de conhecimento.

Cuidados amplamente patogênicos são um aspecto definidor do Transtorno de Apego Reativo. Uma anotação adicional de Abuso ou Negligência à Criança ou Problemas de Relacionamento entre Pai/Mãe-Criança pode ser indicada. Quando os cuidados amplamente patogênicos não resultam em acentuada perturbação na ligação social, Negligência da Criança ou Problemas de Relacionamento entre Pai/Mãe-Criança podem ser anotados, ao invés de Transtorno de Apego Reativo.


Critérios Diagnósticos para 313.89 Transtorno de Apego Reativo na Infância

A. Ligação social acentuadamente perturbada e inadequada ao nível de desenvolvimento na maioria dos contextos, iniciando antes dos 5 anos e evidenciada por (1) ou (2):

(1) fracasso persistente em iniciar ou responder de maneira adequada ao nível de desenvolvimento à maior parte das interações sociais, manifestado por respostas excessivamente inibidas, hipervigilantes ou altamente ambivalentes e contraditórias (por ex., a criança pode responder aos responsáveis por seus cuidados com um misto de aproximação, esquiva e resistência ao conforto, ou pode apresentar uma vigilância fixa)

(2) vinculações difusas, manifestadas por sociabilidade indiscriminada, com acentuada incapacidade de apresentar vinculações seletivas adequadas (por ex., familiaridade excessiva com pessoas relativamente estranhas ou falta de seletividade na escolha das figuras de vinculação)

B. A perturbação no critério A não é explicada unicamente por atraso no desenvolvimento (como no Retardo Mental) e não satisfaz os critérios para Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.

C. Cuidados patogênicos, evidenciados por pelo menos um dos seguintes critérios:

(1) negligência persistente em relação às necessidades emocionais básicas da criança por conforto, estimulação e afeto

(2) negligência persistente quanto às necessidades físicas básicas da criança

(3) repetidas mudanças de responsáveis primários, evitando a formação de vínculos estáveis (por ex., mudanças freqüentes de pais adotivos)

D. Existe uma suposição de que os cuidados no Critério C são responsáveis pela perturbação comportamental no Critério A (por ex., as perturbações no Critério A começaram após os cuidados patogênicos no Critério C).

Especificar tipo:


Tipo Inibido: o Critério A1 predomina na apresentação clínica.

Tipo Desinibido: o Critério A2 predomina na apresentação clínica.

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Achados laboratoriais consistentes com desnutrição podem estar presentes.
Neste subtipo, a perturbação predominante na reatividade social é o fracasso persistente em iniciar e responder à maioria das interações sociais de um modo adequado ao nível de desenvolvimento.

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