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DSM-IV
4ª Edição
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Fobia Específica (anteriormente Fobia Simples) -300.29

300.29  Fobia Específica (anteriormente Fobia Simples)

APÊNDICE D

Características Diagnósticas

A característica essencial da Fobia Específica é o medo acentuado e persistente de objetos ou situações claramente discerníveis e circunscritos (Critério A). A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, imediata resposta de ansiedade (Critério B). Esta resposta pode assumir a forma de um Ataque de Pânico, ligado ou predisposto pela situação. Embora adolescentes e adultos com o transtorno reconheçam que seu temor é excessivo ou irracional (Critério C), o mesmo pode não ocorrer com crianças. Com maior freqüência, o estímulo fóbico é evitado, embora às vezes seja suportado com pavor (Critério D). O diagnóstico é apropriado apenas se a esquiva, o medo ou a antecipação ansiosa do encontro com o estímulo fóbico interferem significativamente na rotina diária, funcionamento ocupacional ou vida social do indivíduo, ou se ele sofre acentuadamente por ter a fobia (Critério E). Em indivíduos com menos de 18 anos, os sintomas devem ter persistido por pelo menos 6 meses antes de a Fobia Específica ser diagnosticada (Critério F).  Ansiedade, Ataques de Pânico ou esquiva fóbica não são melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Ansiedade de Separação, Fobia Social, Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico) (Critério G).

O indivíduo experimenta um medo acentuado, persistente e excessivo ou irracional na presença ou previsão do encontro com determinado objeto ou situação. O foco do medo pode envolver a previsão de um dano causado por algum aspecto do objeto ou situação (por ex., um indivíduo pode temer viagens aéreas em razão de sua preocupação com quedas, temer cães por preocupação com ser mordido, ou ter medo de dirigir por preocupação envolvendo colisão com outros veículos na estrada). As Fobias Específicas também podem envolver preocupações acerca de perder o controle, entrar em pânico e desmaiar, ante a exposição ao objeto temido. Por exemplo, os indivíduos que temem sangue e ferimentos podem também se preocupar com a possibilidade de desmaiar, e pessoas que temem situações em ambientes fechados podem também se preocupar acerca de perder o controle e gritar.

A ansiedade é sentida quase sempre imediatamente ao confronto com o estímulo fóbico (por ex., uma pessoa com uma Fobia Específica a gatos quase que invariavelmente terá uma resposta imediata de ansiedade, quando forçada a se defrontar com um gato). O nível de ansiedade ou medo geralmente varia em função do grau de proximidade com o estímulo fóbico (por ex., o medo intensifica-se enquanto o gato aproxima-se e diminui quando o animal se afasta) e da possibilidade de fugir ao estímulo fóbico (por ex., o medo intensifica-se enquanto o elevador chega ao ponto intermediário entre os andares e diminui quando as portas são abertas no piso seguinte). Entretanto, a intensidade do temor nem sempre tem uma relação previsível com o estímulo fóbico (por ex., uma pessoa que tem medo de alturas pode experimentar um temor de intensidade variável ao cruzar a mesma ponte em diferentes ocasiões). Às vezes, Ataques de Pânico completos são experimentados em resposta ao estímulo fóbico, especialmente quando a pessoa precisa permanecer na situação ou acredita que o escape seja impossível. Como ocorre uma ansiedade antecipatória acentuada quando o indivíduo se defronta com a necessidade de ingressar na situação fóbica, tais situações em geral são evitadas. Com menor freqüência, a pessoa força-se a suportar a situação fóbica, que é vivenciada com intensa ansiedade.

Os adultos com este transtorno reconhecem o caráter excessivo ou irracional da fobia. O diagnóstico deve ser de Transtorno Delirante ao invés de Fobia Específica, no caso de um indivíduo que evita um elevador em vista de sua convicção de que este foi sabotado e que não reconhece o caráter excessivo ou irracional de seu medo. Além disso, o diagnóstico não se aplica se o medo é razoável, dado o contexto dos estímulos (por ex., medo de ser atingido por um tiro em uma área de caça ou vizinhança perigosa). O discernimento para a natureza excessiva ou irracional do medo tende a aumentar com a idade e não é exigido para o diagnóstico em crianças.

O medo de objetos ou situações circunscritas é muito comum, especialmente em crianças, mas em muitos casos o grau de prejuízo é insuficiente para indicar o diagnóstico. O diagnóstico não é feito se a fobia não interfere significativamente no funcionamento do indivíduo ou não causa sofrimento acentuado. Por exemplo, uma pessoa que tem medo de cobras a ponto de expressar intenso temor na presença delas não recebe um diagnóstico de Fobia Específica se mora em uma área onde não existem cobras, não sofre por ter medo de cobras e se o medo não restringe suas atividades.

Subtipos

Os seguintes subtipos podem ser especificados, para indicar o foco do medo ou esquiva na Fobia Específica (por ex., Fobia Específica, Tipo Animal).

Tipo Animal. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por animais ou insetos; em geral tem início na infância.

Tipo Ambiente Natural. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por objetos do ambiente natural, tais como tempestades, alturas ou água; geralmente inicia na infância.

Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por ver sangue ou ferimentos, por receber injeção ou submeter-se a outros procedimentos médicos invasivos. Este subtipo é altamente familial e freqüentemente se caracteriza por uma vigorosa resposta vasovagal.

Tipo Situacional. Este subtipo é especificado se o medo é causado por uma situação específica, como andar em transportes coletivos, túneis, pontes, elevadores, aviões, dirigir ou permanecer em locais fechados. Este subtipo tem uma distribuição bimodal de idade de início, com um pico na infância e outro na metade da casa dos 20 anos. Este subtipo é aparentemente similar ao Transtorno de Pânico Com Agorafobia em suas proporções características entre os sexos, padrão de agregação nas famílias e idade de aparecimento.

Outro Tipo. Este subtipo deve ser especificado se o medo é causado por outros estímulos, que podem incluir: medo ou esquiva de situações que poderiam levar à asfixia, vômitos ou contração de uma doença; fobia a "espaço" (isto é, o indivíduo teme cair se estiver afastado de paredes ou outros meios de apoio físico), e medo de sons altos ou personagens em trajes de fantasia, em crianças.

A ordem de freqüência dos subtipos nos contextos clínicos adultos, do mais ao menos freqüente, é a seguinte: Situacional, Ambiente Natural, Sangue-Injeção-Ferimentos e Animal. Em muitos casos, mais de um subtipo de Fobia Específica está presente. O fato de ter uma fobia de um determinado subtipo tende a aumentar a probabilidade de ter uma outra fobia do mesmo subtipo (por ex., medo de gatos e de cobras). Quando há mais de um subtipo, todos devem ser anotados (por ex., Fobia Específica, Tipos Animal e Ambiente Natural).

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. A Fobia Específica pode acarretar um estilo de vida restrito ou interferência em certas profissões, dependendo do tipo de fobia. Por exemplo, uma promoção no emprego pode ser ameaçada pela esquiva de viagens aéreas, e as atividades sociais podem ser restritas por medo de locais cheios de gente ou fechados. As Fobias Específicas com freqüência ocorrem concomitantemente a outros Transtornos de Ansiedade, mas raramente são o foco de atenção clínica nestas situações. A Fobia Específica em geral está associada com menor sofrimento ou menor interferência no funcionamento do que o diagnóstico comórbido principal. Existe uma co-ocorrência particularmente freqüente entre Fobias Específicas e Transtorno de Pânico Com Agorafobia.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Uma resposta de desfalecimento vasovagal é característica de Fobias Específicas do Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos; aproximadamente 75% destes indivíduos citam uma história de desmaios em tais situações. A resposta fisiológica caracteriza-se por uma breve aceleração inicial do ritmo cardíaco, seguida por sua desaceleração e queda da pressão sangüínea, contrastando com a aceleração habitual do ritmo cardíaco em outras Fobias Específicas. Certas condições médicas gerais podem ser exacerbadas em conseqüência da esquiva fóbica. Por exemplo, Fobias Específicas, Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos, podem ter efeitos prejudiciais sobre a saúde física ou dentária, uma vez que o indivíduo se esquiva de procurar os cuidados médicos necessários. Da mesma forma, o medo de sufocar pode ter um efeito prejudicial sobre a saúde, quando a alimentação se restringe a substâncias fáceis de engolir ou quando medicamentos orais são evitados.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

O conteúdo das fobias, bem como sua prevalência variam de acordo com a cultura e etnia. Por exemplo, temores de magia ou espíritos estão presentes em muitas culturas, devendo ser considerados uma Fobia Específica apenas se o medo for excessivo no contexto desta cultura e causar prejuízo ou sofrimento significativo.

Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente. As crianças com freqüência não reconhecem que os temores são excessivos ou irracionais e raramente relatam sofrimento por terem fobias. O medo de animais e outros objetos do ambiente natural é particularmente comum e em geral é transitório na infância. Um diagnóstico de Fobia Específica não é indicado, a menos que os temores acarretem prejuízo clinicamente significativo (por ex., não querer ir à escola por medo de encontrar um cachorro na rua).

A proporção entre os sexos varia entre os diferentes tipos de Fobias Específicas. Aproximadamente 75-90% dos indivíduos com os Tipos Animal e Ambiente Natural são do sexo feminino (exceto o medo de alturas, onde a porcentagem para mulheres é de 55-70%). Da mesma forma, aproximadamente 75-90% dos indivíduos com o Tipo Situacional são mulheres. Aproximadamente 55-70% dos indivíduos com o Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos são mulheres.

 

Prevalência

Embora sejam comuns na população geral, as fobias raramente provocam prejuízo ou sofrimento suficiente para indicar um diagnóstico de Fobia Específica. A prevalência relatada pode variar, dependendo do limiar usado para determinar prejuízo ou sofrimento e do número de tipos de fobias levantado. Em amostras comunitárias foi relatada uma taxa de prevalência anual de 9%, com taxas para toda a vida variando de 10 a 11,3%.

Curso

A idade média de início varia de acordo com o tipo de Fobia Específica. A idade de início para a Fobia Específica, Tipo Situacional, tende a uma distribuição bimodal, com um pico na infância e um segundo pico na metade da casa dos 20 anos. As Fobias Específicas, Tipo Ambiente Natural (por ex., fobia de alturas), tendem principalmente a começar na infância, embora muitos novos casos de fobia de alturas desenvolvam-se no início da idade adulta. As idades de início para Fobias Específicas, Tipo Animal, e Fobias Específicas, Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos, também se situam geralmente na infância.

Os fatores predisponentes para o início de Fobias Específicas incluem eventos traumáticos (tais como ser atacado por um animal ou ficar preso em um armário), Ataques de Pânico inesperados na situação futuramente temida, observação de outros sofrendo traumas ou demonstrando temor (tal como observar outros caindo de alturas ou demonstrando medo frente a animais) e transmissão de informações (por ex., alertas parentais repetidos sobre os perigos de certos animais ou cobertura de acidentes aéreos pelos meios de comunicação). Os objetos ou situações temidos tendem a envolver coisas que realmente podem representar uma ameaça ou ter representado uma ameaça em algum momento no curso da evolução humana. As fobias resultantes de eventos traumáticos ou de Ataques de Pânico inesperados tendem a um desenvolvimento particularmente agudo. As fobias de origem traumática não têm uma idade característica de início (por ex., o medo de sufocar, que geralmente se segue a um incidente de asfixia ou quase-asfixia, pode desenvolver-se em quase qualquer idade). As fobias que persistem na idade adulta raramente apresentam remissão (em torno de 20% dos casos).

Padrão Familial

Evidências preliminares sugerem uma possível agregação dentro de famílias pelo tipo de fobia (por ex., os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas, Tipo Animal, tendem a apresentar fobias de animais, embora não necessariamente do mesmo animal, e os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas, Tipo Situacional, tendem a ter fobias de situações). Os temores de sangue e ferimentos têm padrões familiais particularmente vigorosos.

Diagnóstico Diferencial

As Fobias Específicas diferem da maioria dos demais Transtornos de Ansiedade pelos níveis de ansiedade intercorrente. Tipicamente, os indivíduos com Fobia Específica, à diferença daqueles com Transtorno de Pânico com Agorafobia, não apresentam ansiedade invasiva, porque seu temor se limita a objetos ou situações específicos e circunscritos. Entretanto, uma antecipação ansiosa e generalizada pode emergir sob condições nas quais há maior probabilidade de defrontar-se com o estímulo fóbico (por ex., quando uma pessoa que tem medo de cobras se muda para uma área descampada) ou quando os acontecimentos da vida forçam o confronto imediato com o estímulo fóbico (por ex., quando uma pessoa que tem medo de voar é forçada pelas circunstâncias a realizar uma viagem aérea).

A diferenciação entre Fobia Específica, Tipo Situacional, e Transtorno de Pânico Com Agorafobia pode ser particularmente difícil, porque ambos os transtornos podem incluir Ataques de Pânico e esquiva de tipos similares de situações (por ex., dirigir, voar, andar em transportes coletivos e permanecer em locais fechados). O protótipo do Transtorno de Pânico com Agorafobia caracteriza-se pelo aparecimento inicial de Ataques de Pânico inesperados e subseqüente esquiva de múltiplas situações consideradas como ativadoras dos Ataques de Pânico. O protótipo da Fobia Específica, Tipo Situacional, caracteriza-se pela esquiva de situações na ausência de Ataques de Pânico recorrentes e inesperados. Algumas apresentações se enquadram a meio caminho entre esses protótipos e exigem discernimento clínico na seleção do diagnóstico mais adequado. Quatro fatores podem ser úteis para este julgamento: o foco do medo, o tipo e número de Ataques de Pânico, o número de situações evitadas e o nível de ansiedade intercorrente. Por exemplo, um indivíduo que anteriormente não temia ou evitava elevadores tem um Ataque de Pânico em um elevador e começa a ter medo de ir ao emprego, em vista da necessidade de tomar o elevador até seu escritório, no 24º andar. Se este indivíduo depois passa a ter Ataques de Pânico apenas em elevadores (mesmo que o foco do temor se concentre no Ataque de Pânico), então um diagnóstico de Fobia Específica pode ser apropriado. Se, entretanto, o indivíduo experimenta Ataques de Pânico inesperados em outras situações e começa a evitar ou suportar com pavor outras situações em razão do medo de um Ataque de Pânico, então se indica um diagnóstico de Transtorno de Pânico com Agorafobia. Além disso, a presença de uma apreensão invasiva acerca de ter um Ataque de Pânico mesmo sem prever a exposição a uma situação fóbica também apóia um diagnóstico de Transtorno de Pânico com Agorafobia. Se o indivíduo tem Ataques de Pânico inesperados também em outras situações, mas sem desenvolver qualquer esquiva ou enfrentamento com pavor, então o diagnóstico apropriado é Transtorno de Pânico Sem Agorafobia.

Às vezes se justificam diagnósticos concomitantes de Fobia Específica e Transtorno de Pânico Com Agorafobia. Nestes casos, pode ser útil levar em conta o foco da preocupação do indivíduo acerca da situação fóbica. Por exemplo, a esquiva a estar desacompanhado em vista de uma preocupação com Ataques de Pânico inesperados indica um diagnóstico de Transtorno de Pânico Com Agorafobia (se outros critérios são satisfeitos), enquanto a esquiva fóbica adicional a viagens aéreas, se decorrente de preocupações com mau tempo e acidentes, pode indicar um diagnóstico adicional de Fobia Específica.

A Fobia Específica e a Fobia Social podem ser diferenciadas com base no foco dos temores. Por exemplo, a esquiva de comer em um restaurante pode estar baseada em preocupações acerca da avaliação negativa de outros (isto é, Fobia Social) ou em preocupações acerca de uma asfixia (isto é, Fobia Específica). Contrastando com a Fobia Específica, a esquiva no Transtorno de Estresse Pós-Traumático segue-se a um estressor que oferece risco de vida e se acompanha de características adicionais (por ex., reexperiência do trauma e afeto restrito). No Transtorno Obsessivo-Compulsivo, a esquiva está associada ao conteúdo da obsessão (por ex., sujeira, contaminação). Em indivíduos com Transtorno de Ansiedade de Separação, um diagnóstico de Fobia Específica não é dado se o comportamento de esquiva se restringe exclusivamente a temores de separação de pessoas de vinculação do indivíduo. Além disso, as crianças com Transtorno de Ansiedade de Separação com freqüência apresentam temores exagerados de pessoas ou eventos (por ex., de assaltantes, ladrões, seqüestradores, acidentes automobilísticos, viagens aéreas) que podem ameaçar a integridade da família. Um diagnóstico em separado de Fobia Específica raramente seria indicado.

A diferenciação entre Hipocondria e uma Fobia Específica, Outro Tipo (isto é, esquiva de situações que podem levar a contrair uma doença), depende da presença ou ausência de convicção acerca da existência da doença. Os indivíduos com Hipocondria temem ter uma doença, ao passo que os indivíduos com uma Fobia Específica temem contrair uma doença (mas não crêem que esta já esteja presente). Em indivíduos com Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa, um diagnóstico de Fobia Específica não é feito se o comportamento de esquiva se limita exclusivamente à esquiva de alimentos e indicadores relacionadas a alimentos. Um indivíduo com Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico pode evitar certas atividades em resposta a delírios, mas não reconhece que o medo é excessivo ou irracional.

Temores são muito comuns, particularmente na infância, mas não indicam um diagnóstico de Fobia Específica, a menos que haja uma interferência significativa no funcionamento social, educacional ou ocupacional, ou acentuado sofrimento por ter a fobia.

Critérios Diagnósticos para F40.2 - 300.29 Fobia Específica

A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue).

B. A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.

Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.

C. O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional.

Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.

D. A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.

E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia.

F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.

G. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são melhor explicados por outro transtorno mental, como

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em alguém com uma obsessão de contaminação),

Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados a um estressor severo),

Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço),

Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico.

Especificar tipo:

Tipo Animal.

Tipo Ambiente Natural (por ex., alturas, tempestades, água).

Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos.

Tipo Situacional (por ex., aviões, elevadores, locais fechados).

Outro Tipo (por ex., esquiva fóbica de situações que podem levar a asfixia, vômitos ou a contrair uma doença; em crianças, esquiva de sons altos ou personagens vestidos com trajes de fantasia).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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